护理查体

护理查体脑一科张媛前言全身体格检查是护士必备的临床技能，要求检查环境，温度适宜，检查内容全面，检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注意保护受检者的隐私。通过本节体格检查的示范，帮助大家掌握全身体格检查的内容，方法和顺序。护理程序•是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。•包括五个步骤——评估、诊断、计划、实施和评价。•护理查体就是评估阶段的重要内容。护理查体•是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。•区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊断，制定护理计划提供依据，因此有别于医生所做的体格检查。护理查体与医疗查体的区别•例如：对一脑血栓病人，护士应着重评估病人双侧肢体活动、感觉和肌肉张力情况，不必去进行整个神经系统的检查，但这并不是说护士不应该学习全面的身体评估技巧。总之，护士所做的身体评估应以护理为重点。护理查体的准备•1.物品准备体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用纸、笔等。护理查体的准备•2.环境准备——环境应安静、温度适宜、光线充足，必要时使用屏风遮挡。•3.病人准备——检查前应对病人作好解释工作，解除顾虑，避免使病人有心理负担；病人应取舒适的体位，能够认真配合检查。•4.护士操作前必须在患者面前洗手或消毒手.(发放口服药)护理查体方法（一）•视诊：是最基本的检查方法之一，既用视觉来观察患者全身和局部状态的检查方法。•方法:通过医务人员的眼睛直接观察,特殊部位借助仪器进行（胃肠镜、B超等）。护理查体方法•内容：可以观察到患者全身的状态，如年龄、性别、营养状况等；了解患者的意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，皮肤、呼吸、循环状况，分泌物、排泄物的性状、量，以及患者与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（压疮病人）护理查体方法（二）•听诊：是用听觉听取患者身体各个部分发出的声音，分析判断不同声音所代表的不同含义。•方法:用耳或听诊器。•内容：如听到患者咳嗽，可以通过咳嗽的不同声音、音调、发生持续的时间、剧烈程度来分析患者疾病的状态。借助听诊器可以听到心音、心率、呼吸音、肠鸣音等。（鼻饲病人）护理查体方法（三）•触诊：是通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。•方法：浅部触诊法、深部触诊法。•内容：如用触觉来了解所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度和波动感等。（乳腺肿物）护理查体方法（四）•叩诊：是指通过手指扣击或手掌排击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点来判断被检查部位的脏器有无异常的方法。•方法：间接叩诊法、直接叩诊法。•内容：常用于胸腹部评估，了解检查部位脏器的大小、形状、位置及密度，如确定肺下界、心界大小、有无腹水及量等（膀胱区）护理查体方法（五）•嗅诊：是指利用嗅觉来辨别患者的各种气味，判断与其健康状况关系的一种检查方法。•方法:用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部,仔细辨别气味的特点和性质。•内容：患者的气味可以来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排泄物等。（尿失禁、口腔护理）护理查体的内容（一）生命体征的检查：体温、脉搏、呼吸、血压。•体温:常用腋温法,正常值:36-37℃。高于正常见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外等。低于正常见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温条件下等。•脉搏：正常成人安静状态下脉率60-100次/分。正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相等，每搏强弱相同，动脉管壁光滑、柔软、富有弹性。护理查体的内容•呼吸：正常成人安静状态下呼吸频率为16-20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。•血压：正常成人安静状态下收缩压为90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉压30-40mmHg。护理查体的内容（二）一般状态检查：•1、发育与体型：正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态是否相应来判断。体型:匀称型(正力型)、瘦长型(无力型)、矮胖型(超力型)。•2、饮食与营养：评估病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯、特殊偏好。营养：主要依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况判断。测体重是临床常用的检查方法之一。护理查体的内容•3、姿势：躯干端正，肢体活动灵活适度。如疲劳、情绪低落可出现肩重、弯背、拖拉蹒跚；腹痛则捧腹而行。•4、表情：正常、淡漠、烦躁不安、痛苦、忧郁等。•5、体位：自动体位、被动体位、强迫体位护理查体方法•6、面容：急性面容、慢性面容、脱水面容、二尖瓣面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容等甲亢面容满月脸二尖瓣面容护理查体方法黄染皮肤发热面容发绀面容护理查体的内容•7、步态：正常、异常步态（蹒跚步态—佝偻病、醉酒步态—小脑病变、共济失调步态—小脑病变、慌张步态—震颤麻痹、间歇性跛行—腰椎管狭窄，剪刀步—脑性瘫痪等。）•8、皮肤评估：1）颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着等。皮肤瘀点蜘蛛痣肝掌皮下水肿静脉曲张护理查体的内容•2）温度：正常、增高、冰凉等。•3）湿度：正常、湿润、干燥。手脚冰凉大汗淋漓见于休克和虚脱；夜间睡后出汗为盗汗见于结核；无汗皮肤异常干燥见于维生素A缺乏、尿毒症、脱水等。•4）水肿：分凹陷性水肿和非凹陷性水肿。据程度可分为轻、中、重三度。护理查体的内容轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显或较深的组织下陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腹腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。护理查体的内容•5）弹性：正常、减弱。与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙含液量有关。•6）皮疹：有、无。观察皮疹出现与消失的时间、分布、形状大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色，有无瘙痒及脱屑等。•注意有无皮下出血、皮肤的完整性等，皮下出血小于2mm-瘀点,3-5mm-紫癜,大于5mm-瘀斑。护理查体的内容（三）头部评估：•1、头颅评估：观察头颅大小、外形、有无运动异常及头皮损伤和脱发等。•2、眼的评估：（1）眼睑：有无水肿和闭合障碍。（2）结膜：有无充血、苍白、出血点及沙眼。（3）巩膜：在自然光线下有无黄染。（4）眼球：有无突出、下陷和震颤，检查眼球的运动。护理查体的内容•3、口的评估：唇的颜色、是否湿润、有无裂口、疱疹；口腔黏膜的颜色，有无出血点和溃疡；牙龈有无出血及萎缩；有无义齿；舌是否湿润、有无偏斜；舌苔的量及颜色；口腔的气味等。•4、耳部评估：耳廓的外形，外耳道有无溢液。颈部：颈部的外形与运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视诊、触诊（1.双手触诊法：2.单手触诊法），气管位置。护理查体的内容护理查体的内容(四）胸部评估：•胸廓：正常胸廓两侧大致对称，额面呈椭圆形。护理查体的内容•病理胸廓：扁平胸（前后径短小于左右径的一半）；桶状胸（前后径和左右径相等）；佝偻病胸（鸡胸、漏斗胸）及胸廓一侧变形、脊柱畸形等。肺部检查：注意呼吸运动类型；有无呼吸困难；呼吸的频率、深度护理查体的内容心脏瓣膜听诊区二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3、4肋间。三尖瓣区T：在胸骨下端左缘或右缘。护理查体的内容（五）腹部评估：•腹部外形：正常腹部双侧对称、平坦。•腹部分区（九分法）由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区。护理查体的内容局部膨隆见于肿块，内脏肿大，炎性包块；全腹膨隆见于腹腔积液，腹内胀气，腹腔内巨大肿块；腹部凹陷见于脱水及消瘦者；腹外形如舟状，称舟状腹，见于恶病质。护理查体的内容腹部评估：•触诊：检查腹壁紧张度、压痛、反跳痛。•听诊：肠鸣音。正常4-5次/分，全腹均可闻及。大于10次见于机械性肠梗阻；小于3-5次或无肠鸣音见于麻痹性肠梗阻。视诊腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁皮肤。门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向护理查体的内容双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将左手手掌置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，进而使吸气下移的肝脏更易被触及。护理查体的内容护理查体的内容（六）神经系统检查•意识状态：大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。•意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。临床分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。护理查体的内容•嗜睡：最轻的意识障碍，病人处于持续睡眠状态，可被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题,但反应迟钝，停止刺激后又入睡.•意识模糊：较嗜睡深的一种意识障碍，患者的时间、地点、人物定向力发生障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。护理查体的内容•昏睡：病人处于熟睡状态,不易唤醒，在强烈刺激下可被唤醒，醒时答话含糊或答非所问，停止刺激后很快又入睡。•浅昏迷：意识大部分丧失;无自主运动，声、光刺激无反应，疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应，各种反射可存在，BP,P,R无明显改变,可有大小便异常。•深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，BP,P,R有改变，大小便异常。护理查体的内容•瞳孔：瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔直径2—5mm,两侧等大等圆。双侧瞳孔缩小:有机磷,氯丙嗪,吗啡等中毒;单侧瞳孔缩小:同侧小脑幕裂孔疝的初期;双侧瞳孔散大:颅内压增高,阿托品中毒等;单侧瞳孔散大:同侧小脑幕裂孔疝的进展期;昏迷程度的鉴别昏迷程度疼痛刺激反应无意识自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征浅昏迷有反应可有存在存在无变化中昏迷重刺激可有很少减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷无反应无消失消失明显变化护理查体的内容•瞳孔的形状：正常瞳孔呈圆形。形状改变常可因眼科疾病引起，瞳孔呈椭圆形:青光眼；呈不规则形:虹膜粘连。•瞳孔的对光反应：正常瞳孔遇光收缩,昏暗处扩大。对光反应消失:病情危重或深昏迷。护理查体的内容运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动障碍面瘫等。肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度。不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动共济失调：指鼻试验、指指试验等护理查体的内容神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。护理查体的内容2）深反射肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。护理查体的内容肱二头肌反射膝腱反射护理查体的内容布鲁金斯基征嘱评估对象仰卧，下肢自然伸直，检查者一手托患者枕部，一手置于评估对象胸前，然后使其头部前屈。阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。护理查体的内容3、肌力检查:分6级•0级—完全瘫痪，肌力完全丧失；•1级—可见肌肉轻微收缩但无肢体活动；•2级—肢体可移动位置但不能抬起；•3级—肢体能抬离但不能对抗阻力；•4级—肢体能做对抗阻力的动作，但肌力减弱；•5级—肌力正常。护理体检后的护理•安置病人,整理用物.•洗手.•记录操作的过程及阳性体征,签名.服务态度与熟练程度•语言温和,动作轻柔,能尊重和关心病人.•操作熟练,动作连贯,时间不超过15分钟.