周围型肺癌

浅谈周围型肺癌的CT诊断延安大学附属医院呼吸科王治国支气管肺癌是最常见的恶性肿瘤，死亡率占肿瘤死亡人数的首位。肺癌的五年生存率在近几十年来一直为12%—15%。世界卫生组织指出21世纪肺癌仍为研究重点之一。支气管肺癌的半数以上是周围型肺癌。在肺癌的综合影像诊断中，CT是主要的检查方法。今年来多层螺旋CT的出现，为肺癌的早期诊断开辟了新的途径。肺癌是最常见的恶性肿瘤2002年，全球肺癌新发病例135万，占所有癌症新发病例的12.4%。肺癌是肿瘤死亡的主要死因。2002年，全球肺癌死亡118万，占所有癌症死亡的17.6%。我国肺癌死亡率90年代为15.19/10万，在所有恶性肿瘤中最高。肺癌的死亡率已超过了3个最常见的恶性肿瘤（乳腺癌、前列腺癌、结肠直肠癌）的总和。肺癌的发病率和死亡率迅速上升2002年，全球肺癌新发病例与1985年相比，增加了51%（男性44%，女性76%）。肺癌死亡率由20世纪70年代位居癌症死因第4位，跃居2000年的第1位。我国肺癌发病率目前每年增长26.9%。肺癌的发生与吸烟有关。肺癌的治疗效果不满意近20年来，肺癌的影像诊断及临床治疗技术有了很大的进展，医院收治的可根治切除的肺癌患者，其5年生存率约为25%-30%。肺癌总的5年生存率在发达国家约为15%,我国低于10%。主要原因为：早期发现困难，患者就诊时已属晚期，失去外科手术治疗的机会。周围型肺癌的影像学方法1.平片：传统，CR，DR2.CT：常规平扫，HRCT，增强灌注3.MR：常规序列，灌注，波谱4.PET/CT：肿瘤分期周围型肺癌的CT诊断一、肿瘤的密度征象二、肿瘤的边缘征象三、肿瘤周围的征象四、肺癌的倍增时间的测定五、肺癌的增强特征一、结节的密度1.空气的密度2.钙化3.磨玻璃密度和实性密度空气的密度（1）细支气管充气征：呈细条状，直径约1mm的空气密度影，或呈小泡状（直径＜1mm）的空气密度影，见于连续数个相邻的层面上，病理上为扩张的细支气管。见于细支气管肺泡癌或腺癌。空气的密度（2）空泡征：结节内小灶性透光区，直径＜5mm。病理基础：①未被肿瘤组织占据的含气肺组织；②未闭合的或扩张的小支气管；③乳头状癌结构间的含气腔隙；④沿肺泡壁生长的癌组织未封闭肺泡腔及溶解、破坏与扩大的肺泡腔；⑤肿瘤内小灶性坏死排除后形成。支气管肺泡癌、腺癌空气的密度（3）蜂窝征：由多个小泡集成蜂窝状，其大小比较一致。病理基础：癌细胞沿肺泡壁生长，未封闭肺泡腔，腔内遗留黏液使其扩张。仅见于肺泡癌钙化（1）肺内良性结节钙化的形态中心部位，层状及同心圆状，爆米花状，弥漫点状钙化（2）肺内良性结节的钙化特点确定钙化病变为良性需要严格的标准：①钙化应占结节的10%以上②钙化的形态应为层状、弥散状、中心巢状或爆米花状③应与成骨肉瘤及软骨肉瘤的肺转移区别钙化（3）肺癌钙化：鳞癌、腺癌病理基础：①营养不良性钙化，因肿瘤血液供应障碍，瘤细胞变性、坏死、局部酸钙度改变、钙质沉积；②肿瘤包裹以前就有钙化，发生于先前存在的肉芽肿钙化；③原发性肿瘤钙化（黏液腺癌）。磨玻璃密度和实性密度（1）实性密度（2）完全磨玻璃密度（3）磨玻璃和实性的混合密度（1）实性密度（2）完全磨玻璃密度非实性结节在结节内可见血管影像（3）部分实性结节磨玻璃密度结节或称为非实性结节、部分实性结节通常是指：⑴完全磨玻璃密度的结节。⑵磨玻璃和实性的混合密度的结节。磨玻璃密度结节的病理基础为肿瘤细胞替代肺泡上皮，沿肺泡壁覆壁生长，肺泡腔含有一定量的气体。单纯磨玻璃密度影代表了不典型腺瘤样增生或细支气管肺泡癌的原位癌。随着肿瘤细胞增多，肺泡萎缩及纤维组织增生，磨玻璃密度中出现局限的实性密度灶。从组织学上，局限性细支气管肺泡癌结节中磨玻璃密度影的比例大于其他腺癌。磨玻璃密度影的鉴别诊断要点磨玻璃密度影可由多种原因引起，除肿瘤外，还见于炎症和结核等。随访表明，持续数月的磨玻璃密度影像提示早期肺癌或癌前病变。当病变大于1cm、混有实性成分的磨玻璃密度影是明显的恶性征象。预后磨玻璃密度影占病变成分多的病例预后好。局限性磨玻璃密度影的腺癌生长缓慢。伴磨玻璃密度影的小肺癌胸外转移的发生率明显低于实性肺癌。腺癌中，磨玻璃密度影＞肿瘤体积50%者，淋巴结转移率较低，血管受累较低。磨玻璃密度影＜肿瘤体积10%者，淋巴结转移及血管受累均较高。二、结节边缘形态⑴圆形⑵分叶⑶密集毛刺⑷棘突起状⑸粗长毛刺或多角形⑹晕轮（1）圆形结节圆形（66%）为良性结节的常见表现。恶性结节为圆形见于：转移瘤周围型肺癌肉瘤边缘光滑在良性结节多见，也见于恶性，如转移瘤和少数肺癌边缘也可光滑。在一组130例结节中，41例边缘光滑的结节是恶性的。（2）分叶82%的分叶状结节为恶性。具有支气管血管相关切迹的为肺癌分叶征：是周围型小肺癌最常见的基本征象。绝大多数小肺癌呈深分叶。病理基础：①与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一、生长速度不同有关；②肺的结缔组织间隔、进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限产生凹陷。脐凹征支气管血管切迹分叶征的支气管血管切迹是指血管或支气管经过相邻分叶之间进入结节内部。此征对肺癌特异性为95.2%。分叶征的诊断价值分叶征在肺癌、结核球、炎性结节和其他良性病变均可出现，以往是根据分叶征出现的机会、分夜间凹陷的深度诊断肺癌，在鉴别诊断上有限度。肺癌的分夜间凹陷有血管影像，即支气管血管切迹有助于提高分叶征的诊断价值。（3）毛刺毛刺是肺癌最重要的征象，阳性预测值约为90%。据报道有毛刺的结节88.5%是恶性的。病理基础：由于肿瘤间质，血管向瘤外生长和肿瘤细胞向周围蔓延所致。（4）棘状突起93%棘状突起结节是恶性（5）粗长毛刺或多角形粗长毛刺或多角形结节80%代表炎症（6）晕轮晕轮是结节周围的密度较淡区域。结节有晕轮的多位恶性（恶性肿瘤出血、细支气管肺泡癌）。其他：感染（多位血管侵袭性肺曲霉病）和韦氏肉芽肿。三、肿瘤周围的征象（1）血管聚集征（2）胸膜凹陷征（1）血管聚集征指周围的血管向结节聚集。血管在肿瘤边缘中断或贯穿肿瘤。动、静脉均可累及，肺静脉累及对于良、恶性的鉴别有重要意义。良性病变检出率不高，而小肺癌可达57%-63%。（2）胸膜凹陷征在周围型小肺癌中检出率高达93%。腺癌、细支气管肺泡癌。病理基础：系病灶内纤维瘢痕组织收缩造成。瘢痕收缩力通过瘤体邻近纤维网架传递到脏层胸膜，将脏层胸膜拉向瘤灶。凹入处与壁层胸膜间构成空隙，内为生理性液体充填。胸膜凹陷征四、肿瘤的倍增时间1.倍增时间的价值。2.体积很小的结节CT的形态特点难以显示，也很难用CT增强、PET及经胸或经支气管针吸活检诊断，需要CT随访观察结节的生长速度。倍增时间的诊断价值1、VDT＜20-30天：①炎症②梗塞③淋巴瘤④生长较快的转移瘤2、VDT＞400天：①错构瘤②肉芽肿3、VDT＞2年：良性病变的可靠指征1.诊断为良性的结节：结节有脂肪密度，或有良性的钙化表现。此种结节不需手术。2.不能确定良、恶性的结节：结节的边缘光滑、清楚，无良性的钙化征象，无空气支气管征及空泡征，也无血管集中。对于此类结节的处理原则因结节的大小不同而异。（1）＜5mm的结节：在低剂量螺旋CT筛查很常见，约1%为恶性。目前已将以往建议的3个月的CT复查时间改为1年。（2）5-10mm的结节约25%-30%为恶性。在3、6、12及24个月后行薄层CT检查。若结节有增大，建议活检或手术切除。（3）＞10mm的结节应进行经皮穿刺活检或行PET、CT增强检查。3.高度可疑恶性的结节：结节具有分叶征、边缘毛糙、胸膜凹陷征、血管集中表现、含气支气管像或空泡征，或有恶性的钙化表现。须作穿刺活检，或手术切除。五、肺癌的增强特征CT值＞160HU：良性；CT值＜160HU：良性、恶性。（1）增强幅度（2）增强方式（3）时间密度曲线（1）增强幅度CT值增加＞20HU：明显--恶性或炎症CT值增加10-20HU：中等CT值增加＜10HU：轻度—良性CT值不增加：不强化（2）增强方式1.均匀性强化：恶性肿瘤2.不均匀强化3.环形（边缘性）强化：结核结节4.不强化：结核结节（3）时间密度曲线密度10秒20秒30秒40秒恶性肿块炎性肿块良性肿块小结1.要正确识别肺癌的基本征象，以及深刻理解其代表的病理意义。2.要注意对肺癌的基本征象做综合分析。①分叶征；②边缘毛糙有毛刺，棘状突起与锯齿状；③空泡征和（或）支气管充气征；④胸膜凹陷征；⑤血管集束征。小结3.提高对某些具有特殊诊断意义的征象的认识。如磨玻璃征。4.钙化的意义。病灶内出现钙化并非是排除肺癌的依据，需结合病变的总体表现来综合分析，仅根据病变内有钙化就诊断为良性病变是不可取的。小结5.增强扫描的合理应用。肺癌的基本征象出现少，表现不典型，此时应对病灶做动态CT增强扫描。CT引导下经皮肺活检或经支气管镜肺活检，或短期间隔定期复查。多数在1-3个月内大小可有变化。