周围性面瘫

目的要求掌握：1、面神经的解剖—行程及分支（生理功能）；2、周围性面瘫的定位、定性诊断、与中枢性面瘫的鉴别要点了解：1、面瘫程度的评估2、引起周围性面瘫的常见疾病3、面瘫的防治原则及常见疾病的治疗定义周围性面瘫（peripheralfacialparalysis）系面神经核或其下的面神经各段损害所致的面肌麻痹。临床表现单侧周围性面瘫者：面部不对称。蹙额、皱眉、闭眼不能；鼻唇沟变浅，口角下垂并偏斜向健侧；鼓腮漏气；进食时液体易从口角外流，固体易嵌塞在齿颊间隙。双侧面瘫者面部呆板无表情。诊断病因诊断定位、定性诊断面瘫程度评估周围性面瘫定位诊断常用的定位检查Schirmer流泪试验：用0.5×0.5cm的滤纸两条，在无麻下放入双眼已吸干了的下穹隆中部，5分钟后比较浸湿的长度，相差一倍以上者为阳性。常用的定位检查味觉试验：用甜、酸苦、咸等味液涂两侧舌前2/3以对比味觉差异。常用的定位检查镫骨肌反射:声导抗仪检测病变位置泪液减少镫骨肌反射消失味觉减退膝状神经节以上＋＋＋膝状神经节以下，镫骨肌以上－＋＋镫骨肌以下鼓索以上－－＋鼓索以下－——面瘫颞骨内病变定位定性检查：电生理检查面瘫可由面神经的生理性阻滞或神经纤维不同程度的变性引起。电生理检查能判断神经纤维损伤的严重程度以及自然恢复的可能性。据此可确定手术指征及手术时机。神经兴奋性试验（NET）最大刺激试验（MST）肌电图检测（EMG）神经电图检测（EnoG）面瘫程度的评价House-Brackman分级Fisch评分二级轻度功能障碍大体：闭眼时有轻度减弱，可有轻度联动安静：正常对称张力好运动：前额：中到好眼：轻轻用力可完全闭合口：轻度不对称三级中度功能障碍大体：两侧面部明显不对称但不丑陋，没有严重的联动，挛缩或半面痉挛安静：正常对称张力好运动：前额：轻到中眼：用力可完全闭合口：用最大力也觉减弱四级中重度功能障碍大体：两侧明显不对称，丑陋，减弱安静：正常对称张力好运动：前额：无眼：不完全闭合口：用最大力也觉不对称五级重度功能障碍大体：只有轻度可觉察运动安静：不对称运动：前额：无眼：不完全闭合口：仅存轻度运动评级患侧面部情况描述一级正常所有区域面肌功能正常六级全瘫无运动病因周围性面瘫并非独立疾病，而是许多疾病的共有症状。常见病因有颅内疾患、颞骨及其附近病变（95%）、头颈部肿瘤、手术、颅颌面外伤等。以上大部分属耳鼻喉—头颈外科的范畴。贝尔面瘫（BellPalsy）定义贝尔面瘫是一种原因不明的急性周围性面瘫，又称特发性面瘫（idiopathicpalsy），是最常见周围性面瘫。本病发病率15~40/10万，71%~90%可以自然或经治疗完全恢复，但仍有10%~25%的患者遗留不同程度的面神经功能障碍。任何年龄均可发病，但20~40岁者最多见。发病机制病毒感染：以单纯疱疹病毒多见炎症性自身免疫性反应血管痉挛、局部缺血学说解剖因素病理主要病理表现是从内听道至茎乳孔的面神经全程有小圆炎性细胞浸润，尤其是在纤维细胞层与神经束之间或神经纤维与神经内血管周围之间更加明显，神经纤维髓鞘受损，某些轴索变窄，轴浆不均匀，神经纤维之间的空隙变大。现已证明病变主要发生在迷路段。诊断依靠病史和体查诊断不难，但确诊前需排除引起周围性面瘫的其他疾病：耳带状疱疹、中耳炎、外伤、听神经瘤、腮腺疾病、头颈部转移癌等。更重要的是确定神经损伤的部位、程度、预后及手术的适应症等。治疗绝大多数不需手术，经保守治疗面神经功能可恢复。常用的药物有糖皮质激素、血管扩张剂、维生素、神经营养药、抗病毒药等。手术治疗：约有10~15%的病人可发生完全性面瘫。需及早行面神经减压手术。术前可参考神经电图检测的结果选择手术时机。颞骨手术外伤病因多见于手术者对耳部解剖不熟和手术操作不当所致。极少数是面神经解剖异常所致。常见的损伤部位鼓室段：该处常有面神经管缺损锥段：硬化型乳突凿开鼓窦时定位过低，或经上鼓室进路上鼓室尚未完全开放即向后探索鼓窦乳突段：乳突腔大胆脂瘤或肉芽侵蚀乳突段面神经处理原则手术中（局麻手术）或手术结束后（全麻手术）发现面瘫后立即进行面神经减压或面神经移植术，面神经功能可迅速恢复。切不可抱侥幸心理延误手术时机。颞骨骨折定义是头颅外伤的一部分，常由车祸、撞击颞枕部、坠落等所致。颞骨的岩部骨折最多见。类型与临床表现纵行骨折：最多见，70%~80%。常有外耳道出血、脑脊液耳漏、传音性或混合性耳聋等。约20%发生面瘫。面神经损伤常发生于膝状神经节远端。横形骨折；少见，约20%。常有鼓室积血、感音性聋、眩晕、自发性眼震等。面瘫的发生率为50%。面神经损伤常发生于迷路段、鼓室段。混合型：病理轻者面神经骨管内出血、鞘膜挫伤、神经水肿。重者碎骨片嵌入骨管或骨折线两端的断骨移位致神经受牵拉、扭转、撕裂、切断或压迫。处理原则外伤后即发生完全性面瘫者，应在全身状况许可时尽早手术探查，予减压或修复。延迟出现的面瘫，如6日内已有90%以上的神经纤维变性，应立即手术。化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎当面神经鼓室段骨管有先天性缺损存在时，急性炎症侵袭神经鞘发生面神经功能障碍。乳突段的骨管有缺损时，乳突气房的黏膜直接和面神经鞘相邻，乳突急性炎症同样可引起面瘫。以上面瘫多为不完全性。急性化脓性中耳炎治疗除药物控制感染外，应行鼓膜切开术以利引流；若有急性乳突炎，则需行单纯乳突凿开术。慢性化脓性中耳炎病因：胆脂瘤或肉芽破坏骨质，侵及面神经骨管。急性炎症发作常为这种面瘫的诱发因素。神经损害的部位常在鼓室段，也可发生于乳突段。慢性化脓性中耳炎治疗：应及早进行乳突手术，清除病灶并行面神经减压。耳部有感染时应尽量避免切开神经鞘，以避免感染促使神经纤维化，而影响功能恢复。肿瘤引起面瘫的肿瘤可分为外耳道或中耳癌肿、颈静脉球体瘤、听神经瘤、面神经肿瘤等。肿瘤压迫、浸润面神经导致渐进性面瘫。诊断通过询问病史、耳内检查、听功能检查、高分辨率CT、MRI可确诊。耳带状疱疹常由带状疱疹病毒感染所致。临床表现耳痛、耳内或耳周疱疹、面瘫和感音神经性聋。面瘫程度较贝尔面瘫严重且预后较差。治疗对症和非手术治疗：抗病毒、激素、血管扩张等面神经变性＞90%行面神经减压术