周围神经损伤的康复

第一节周围神经损伤的临床诊治一、分类诊断（一）周围神经损伤的分类1、Seddon神经损伤类型(1943)(1)神经失用神经传导功能障碍为暂时性生理性阻断，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。(2)轴突断裂轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，神经功能可自行恢复。(3)神经断裂神经束或神经干完全断裂，或断裂间隙有瘢痕组织充填，手术缝接后神经可完全或部分恢复功能。2、Sunderland分类(1968)(1)第一度损伤暂时性神经传导功能中断，神经纤维的连续性保持完整，神经损伤的远段不出现Wallerian变性，其功能可于3~4周内很快地获得完全恢复。(2)第二度损伤轴突中断，但周围的结构保持完整，损伤轴突远段出现wallerian变性，不损伤神经内膜管的完整性。出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区感觉消失，运动肌麻痹、萎缩。可自行恢复，预后良好，轴突每日以1~2mm的再生速度向远瑞生长。(3)第三度损伤轴突断裂，损伤神经纤维远段发生Wallerian变性，神经内膜管遭到损伤、不完整；神经束的连续性仍保持完整。可自行恢复，但神经纤维数量有所减少，导致功能上并不能完全恢复。(4)第四度损伤神经束遭到严重破坏或发生广泛断裂，神经外膜亦受到破坏，但神经干的连续性保持完整。损伤神经远段仍发生Wallerian变性。再生轴突受阻，或走上“迷路”。只有很少的轴突能到达神经末梢区域，形成有用的连接。需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。(5)第五度损伤整个神经干完全断裂，断裂两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织形成瘢痕索条相连。支配的运动肌、感觉神经和交感神经功能丧失。需通过手术修复。(二)周围神经损伤常见的原因1、开放性损伤(1)切割伤利器切割造成，指神经、正中神经、尺神经损伤。(2)撕裂伤肢体某一部位被机器绞伤时，造成单纯的完全性或不完全性神经撕裂。(3)火器伤高速运动的枪弹或弹片带有高能量，造成神经干损伤，还常伴有粉碎性骨折和血管、神经故缺损。间接损伤，神经距弹道越近损伤程度也越重。2、闭合性损伤(1)神经挤压伤外部压迫：石膏或夹板包扎过紧，神经被钝器直接打击止血带应用的时间过长、压力大过弹性绷带或外敷料包扎过紧昏迷、CO中毒，肢体长时间受躯体压迫内部压迫：骨折脱位引起神经受压压迫损伤加剧，使神经逐渐受到更大的损害邻近神经的骨折大量骨痴形成周围神经卡压综合征(2)神经牵拉伤肢体发生骨折脱位时或当时末造成神经损伤，而在整复过程中发生(3)神经摩擦伤尺神经于肘部滑脱，在肘关节屈、伸运动时，尺神经反复摩擦于尺神经沟内外，导致创伤性尺神经炎的发生。3、医源性损伤骨折行切开复位内固定时大动脉出血结扎时，误将伴行的神经一同结扎在腰椎间盘突出症行手术治疗时，误伤神经根4、产伤难产时新生儿在产道中滞留时间过长，肢体受压在助产时强力牵拉肢体造成神经牵拉损伤上肢：臂丛、桡神经及前臂背例骨间神经的损伤下肢：坐骨神经损伤、腓总神经及闭孔神经损伤5、电烧伤及放射烧伤电烧伤：主要特点：电流的贯通性损害和广泛的破坏，其中包括损伤区域内的神经。损伤的严重程度取决于电流电压的大小，以及神经周围软组织基床的破坏程度。放射烧伤：常见于晚期肿瘤，用放射线照射颈部或腋部转移的淋巴结病灶，或用放射线照射治疗腋臭。损伤的严重程度取决于放射线的照射量、照射时间和次数，局部组织瘢痕化的程度。停止放射治疗后数月乃至数年也可出现神经损害的症状和体征，而且损害渐进加剧。6、缺血性神经损伤创伤因素：神经受压或被牵拉间接地妨碍了神经干的血液供给动脉进入神经内的血管网在外伤时遭到损伤肢体主要动脉受损或其主要分支遭到损伤非创伤因素：动脉栓塞动脉进入神经内部的血管丛狭窄、堵塞、痉挛动脉内注射有害物质引起动脉广泛痉挛严重动脉内膜炎的血管堵塞(三)周围神经损伤的诊断早期诊断是制定正确有效治疗方案的前提及早明确诊断，适宜的治疗并配合早期康复，才可能使肢体及早获得功能上的恢复错误或延误诊断，将影响肢体的功能恢复1、了解伤、病史在急性损伤中，询问患者受伤机制、出现相应神经症状和体征的时间。腕部切割伤，正中神经或尺神经损伤臀部刀刺伤，坐骨神经损伤2、临床检查周围神经支配区的运动、感觉和自主神经系统的检查是不可缺少的。神经干叩击试验(Tinel征)：神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出现其分布区放射性疼痛，称为TineL征阳性。可以判定断裂神经近端所处的位置和测定神经再生的进度。二、治疗原则(一)神经修复的基本原则1、认真细致的临床检查有关伤、病史肢体感觉、运动和交感神经的检查电生理检查确定神经损伤的部位和程度，制定治疗方案2、熟练的显微外科技术，精细轻柔的无创操作避免直接用带齿镊或止血钳夹持神经束平、细、尖的镊子夹持神经外膜与神经干的束间组织在缝合神经外膜时，缝合针线不要穿入神经束3、解剖神经束应从近、远端正常的神经束开始4、损伤神经的断端或假性神经瘤要彻底切除5、精确对合神经束，才能保证近端的神经纤维有效地、数目尽可能多地向远端神经内膜管生长6、神经两端的无张力缝合7、减少神经断端的缝线，因为神经缝线过多会引起异物反应，使瘢痕组织增生神经干中间小的神经束可用血浆粘合法，不用缝合8、神经缝合应处置于血液循环良好的软组织基床中9、术后适时进行神经的康复训练，包括感觉的再训练(三)神经修复的方法1．神经外膜缝合不需作神经束间分离，对神经内在结构破坏小。适用于早期神经修复。2．神经束膜缝合适用于神经干内的神经束比较粗、数目比较少、间质组织比较多、运动与感觉神经束能分辨清楚的部位。3．神经干移植如神经不能达到在无张力下缝合，应行神经移植修复两断端间的缺损。4．神经束间移植在神经缺损进行神经移植时，采用神经束间移植，神经束的对合较神经干移植精确。5．常用移植的皮神经来源腓肠神经、前臂内侧皮神经、隐神经6．神经束功能性质鉴别的方法(1)神经束解剖鉴别法人体主要神经干连续切片观察，从神经分支进入神经干后对各支的功前定位作成图谱。(2)直流电刺激法手术时用直流电直接刺激神经的断端，需在局麻、患者密切配合的情况下进行，准确性较差。(3)酶组织化学鉴别法神经断端活检材料应用乙配胆碱酯酶染色，强阳性的为运动神经纤维束，阴性者为感觉神经纤维束。(4)放射生物化学法用放射生物化学法测定乙酰胆碱转移由来鉴别神经运动束和感觉束的实验，未能推广应用于临床。7．神经松解术(1)神经外松解术(2)神经内松解术8．神经移位缝接术三、并发症防治并发症的出现主要在三个方面：单纯运动功能丧失导致肌肉萎缩、肌力降低；关节挛缩；单纯感觉功能障碍导致感觉丧失、麻木、神经痛，还易导致骨性突起部位的压疮；自主神经受损导致无汗、肢端救裂、神经性疼痛。影响神经修复的因素：1．神经损伤的类型和性质2．神经损伤的部位3．神经损伤距修复时间的长短4．神经缺铜的长度和移植神经的来源5．神经缝合的方法6．年龄7．在神经恢复期间及时和持续地辅以康复治疗，有利于并发症的防治。第二节周围神经损伤的康复一、康复评定周围神经干是由运动、感觉和自主性神经纤维组成的，损伤后将引起该支配区的运动、感觉和自主性神经功能障碍。周围神经损伤的康复首先是对于损伤状况的评定，正确了解周围神经损伤部位、程度以及某些自然状况。(一)特殊畸形观察周围神经完全损伤时，所支配的肌肉主动功能消失，肌张力消失并呈松弛状态，肌肉逐渐发生萎缩。与麻痹肌肉相对的正常肌肉的牵拉作用，使肢体呈现特有畸形。桡神经损伤：垂腕和垂指畸形尺神经损伤：爪形指畸形(二)运动评定1912年Lorett提出的六级评定标准：0级：肌肉无任何收缩1级：有肌纤维收缩，但不能产生关节运动2级：产生关节运动，不能抵抗重力3级：可抵抗重力，但不能抵抗阻力4级：对抗部分阻力，但肌力较正常差5级：正常肌力(三)感觉评定周围神经损伤后，其分布区的触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉可完全丧失或减退。在神经不全损伤的情况下，神经支配区的感觉(触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉)丧失的程度不同。在神经恢复过程中上述感觉恢复的程度也有所不同。1954英国医学研究会感觉神经功能评定：S0：神经支配区感觉完全丧失S1：深部痛觉存在S2：有一定的表浅痛觉和触觉S3：浅痛触觉存在，但有感觉过敏S4：浅痛触觉存在S5：除S3外，有两点辨别觉(7~11mm)S6：感觉正常，两点辨别觉≤6mm，实体觉存在感觉检查包括：浅感觉：痛、温、触深感觉：关节位置、震动、压痛复合觉：数字识别、两点辨别、实体主观感觉异常：异常感觉、感觉倒错(四)自主性神经功能评定血管舒缩功能、出汗功能和营养性功能发生障碍。开始时：出现血管扩张，汗腺停止分泌，因而皮肤温度升高、潮红和干燥。两周后：血管发生收缩，皮温降低，皮肤变得苍白。营养性变化：皮肤变薄、皮纹变浅、光滑发亮，指甲增厚并出现纵形的嵴、弯曲和变脆，指腹变扁，由于皮脂分泌减少，皮肤干燥、粗糙，有时皮肤可出题水疱或溃疡。(五)神经干叩击试验(Tinel征)：神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出现其分布区放射性疼痛，称为TineL征阳性。可以判定断裂神经近端所处的位置和测定神经再生的进度。(六)周围神经电生理学评定二、四肢主要周围神经的解剖及评定要点(一)臂丛神经损伤1．解剖学基础上肢运动和感觉功能几乎全由臂丛神经支配臂丛：C5~8及T1组成神经根在前斜角肌外侧缘处组成神经干：上干：C5~6中干：C7下干：C8~T1(1)臂丛神经根形成干以前有四个分支：①斜角肌肌支和颈长肌肌支：C5~8神经根发出，支配斜角肌和颈长肌②膈神经：C4神经根和C5神经根发出细的分支组成③胸长神经：C5~7神经根发出，支配前锯肌④肩胛背神经：C4~5神经根发出，支配大、小菱形肌及提肩胛肌。(2)臂丛上干在前斜角肌外缘未分成前、后股之前有两条分支：①锁骨下肌支：C5~6神经纤维组成，支配锁骨下肌②肩胛上神经：C5神经纤维组成，支配冈上肌和冈下肌(3)臂丛神经束部的分支：1)从外侧束发出的分支：①胸前外侧神经：C5~7组成、C5~6支配胸大肌的锁骨头，C7支配胸大肌的胸骨头与肋骨头②肌皮神经：C5~6组成，支配喙肱肌、肱二头肌及肱肌③正中神经外侧头：C5~7组成，支配旋前圆肌及桡侧腕屈肌2)从内侧束发出的分支：①胸前内侧神经：C8~T1，支配胸大肌的胸骨头、肋骨头和胸小肌②臂内侧皮神经：C8~T1，支配臂内侧皮肤感觉②前臂内侧皮神经：C8~T1，支配前臂内侧皮肤感觉④尺神经：C8~T1，支配尺侧腕屈肌、无名指和小指的指深屈肌、小鱼际肌、第三与第四蚓状肌、拇内肌和拇短屈肌深头。3)从后束发出的分支：①肩胛下神经：C5~6：上肩胛下神经，支配肩胛下肌上部及大圆肌C7：下肩胛下神经，支配肩胛下肌下部②胸背神经：C7，支配背阔肌③腋神经：C5~6，支配小圆肌和三角肌④桡神经：C5~8和T1，支配肱三头肌、肘后肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、旋后肌、指总伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌和食指伸肌。2、臂丛神经损伤的原因多见于牵拉伤，如上肢被卷入机器或传送带内，若上肢被向上牵拉，可造成下臂丛神经损伤。若上肢被水平方向牵拉，可造成全臂丛神经损伤。难产时，用力牵拉婴儿上肢，暴力使婴儿头与肩部分离，造成上臂丛神经损伤，称为产瘫。摩托车交通事故，暴力使头与肩部分离致伤重物从高处落下，砸于肩部造成头肩分离致伤还见于切割伤、枪弹伤、手术损伤、药物损伤及放射性损伤3、臂丛神经病损的评定要点(1)除切割性损伤外，患者上肢有牵拉史；上肢的腋神经、肌皮神经、正中神经和尺神经，其中任何两条以上的神经联合损伤；或上述任何一条神经损伤，同时合并有前臂内侧皮神经损伤；均应考虑有臂丛神经损伤(2)锁骨上部和锁骨下部臂丛神经损伤的判断胸大肌的锁骨头、胸肋部及背阔肌均麻痹，表明臂丛神经损伤在锁骨上的根部或干部。上述肌肉正常，表明臂丛神经损伤在锁骨下。(3)上臂丛神经根(C5~6)损伤临床