营养状况评价

NRS2002营养筛查工具1.人体测量（BMI）2.疾病结局与营养支持的关系3.近期体重变化4.近期营养摄入变化理想的筛查工具快速、简便低消费／性价比高不受操作环境的限制操作容易采用常规的简单指标便于入院时立即评价有效和可信的营养筛查是早期鉴别患者发生营养不良风险的关键要求对每一位患者执行首诊营养筛查／评定BMI＜20.5患者在过去3个月有体重下降吗患者过去一周内有摄食减少吗患者有严重疾病吗如果以上任何一个是，直接进入营养监测如果所有问题否，应每周重复调查一次一.意义营养不良带来不良的临床结局1.伤口愈合延迟2.免疫功能受损3.生活质量下降4.增加平均住院日、再住院次数、病死率和／或死亡率有效的营养筛查和干预计划对临床结局的影响1.显著改善高危患者的状况2.平均住院日3.大并发症的发生4.30天再住院频率二.营养评定定义营养评定是指临床营养专业人员通过膳食调查；人体组成测定；人体测量；生化检查；临床检查；综合营养评定方法等手段，对患者的营养代谢和机体机能等进行全面检查和评估，以确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，用于制定营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用，并监测营养支持的疗效。三.营养风险筛查定义营养风险筛查是指由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便方法，以决定是否需要制订和实施营养支持计划。膳食调查人体测量（身高、体重、臂围、皮褶厚度握力等）生化检查（血常规、尿常规、肝、肾功能、血浆蛋白指标、氮平衡等）临床检查综合营养评定膳食调查的内容：主要了解被调查对象的饮食习惯；每天所食用各类食物的品种和数量；常用的烹调方法；饮食制度和餐次分配；饮食卫生等。调查方法：称量法记账法询问法膳食记录法化学分析法膳食调查结果的整理及评价资料整理结果评价人体测量人体测量是评价人体营养状况的主要手段之一，通过测量相关指标可了解被测对象的一般营养状况。一般包括身长、体重、皮下脂肪厚度、上臂围、腰围、臀围等，处于生长发育期的儿童可加测头围、胸围及坐高。身高测量（BH）身高和生长速度是反映营养状况的灵敏指标，特是学龄前儿童。体重测量（BW）体重是营养评定最简单最直接而又可靠的指标，体重的改变是与机体能量与蛋白质的平衡改变相一致的，故体重可以从整体上反映人体营养状况。测量体重时，应在晨起空腹、排空大小便后，着三角内裤测定，被测者要站立在称台中央。体重计的灵敏度＜0.5kg，测定前需核对准确。体重标准有以年龄制定标准的年龄体重指标（生长发育期的青少年）也有按身高制定标准的身高体重指标。标准体重（kg）=身高-105标准体重在±10%以内为正常，±20%以内为过重或消瘦，超过±30%为肥胖或营养不良。婴儿前半年体重（kg）=出生体重（kg）+月龄×0.7（kg）后半年体重（kg）=出生体重（kg）+6×0.7（kg）+（月龄-6）×0.5（kg）2~12岁体重（kg）=年龄×2+8现实体重比理想体重体重改变和体质指数BMI适用人群的调查、糖尿病、肥胖症、结核等疾病。BMI=体重（kg）/[身高(m)]2BMI是反映蛋白质-能量营养不良及肥胖症的可靠指标，是目前最常用的测量指标。目前我国尚无评定标准，参照东方成年人的标准，BMI确定为：18.5~22.99为正常；﹤18.5为体重过轻；≥23为超重；23～24.9为肥胖前期；25~29.9为中度肥胖；≥30为重度肥胖。IBM=实际体重/标准体重×100%现实体重比标准体重（%）结果评价结果（%）体重状况＜80消瘦80~90偏轻90~100正常100~110偏重110~120超重＞120肥胖由于我国目前尚无统一的标准体重值，加之身高与体重的个体变异情况较大，故采用体重改变为指标似乎更合理。用公式表示为：体重改变（%）=[通常体重(kg)-实测体重（kg）]/通常体重（kg）×100%应将体重变化的幅度与速度结合起来考虑时间中度体重丧失重度体重丧失1周1~2%＞2%1个月5%＞5%3个月7.5%＞7.5%6个月10%＞10%患者有水肿或胸水、腹水时患者有巨大肿瘤或脏器肿大时使用利尿剂时钠盐或能量的摄入在短时间内有显著改变皮褶厚度是人体一定部位连同皮肤和皮下脂肪在内皮肤皱褶的厚度，人体皮下脂肪的含量约占全身脂肪总量的一半，通过皮下脂肪含量的测定可推算出体脂总量，并间接反映热能的变化。此法简便易行，但要求所取部位准确，使用的皮褶计压力要符合规定标准（10g/mm2）。被测量者上臂自然下垂，取左上臂背侧中点，即肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上约2cm处，测定时皱褶两边的皮肤须对称，以免造成人为误差，注意皮褶计与上臂围应垂直。成人TSF参考值：男性8.3mm，女性15.3mm实测值相当于正常值的90%为正常。被测者上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量。我国北方地区成人上臂围正常参考值性别年龄（岁）上臂围（cm）男18~2525.9±2.0926~4527.1±2.51女18~2524.5±2.0826~4525.6±2.63AMC可间接反映体内蛋白质储存水平，它与血清白蛋白水平相关，有研究发现，当血清白蛋白值＜28g/L时，87%的患者出现AMC值减少。AMC可由以下公式求得：AMC（cm）=AC（cm）-3.14×TSF（cm）AMC的正常参考值：男性为24.8cm，女性为21.0cm。实测值在正常值90%以上时为正常;占正常值80%~90%时，为轻度营养不良;60%~80%时，为中度营养不良；＜60%时，为重度营养不良。根据病人的脸色、体重、精神状态可以对其营养状态有一个初步估计。进一步确定何种营养素缺乏。临床体征与营养缺乏关系。利用各种生化检查可测定蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的营养状态和免疫功能，由于营养素在组织及体液中浓度下降，组织功能的降低及营养依赖酶活力下降等均早于临床或亚临床症状的出现，故生化检查对及早发现营养缺乏的种类和程度有重要意义，它能提供客观的营养状态评价，不受主观因素的影响，并且可确定存在哪一种营养素的缺乏。生化检查方法营养成分的血液浓度测定；营养代谢产物的血液及尿液浓度测定；与营养素吸收和代谢有关的各种酶的活性测定；头发、指甲中营养素含量的测定等。血清总蛋白（TP）血清白蛋白（Alb）血清前白蛋白（PA）血清转铁蛋白（TF）视黄醇结合蛋白（RBP）血红蛋白（HB）血清总蛋白是反映机体蛋白质营养状态的一个常用指标。因此当蛋白质摄入不足，白蛋白合成功能低下，蛋白质消耗增多，以及蛋白质丢失时血清蛋白都下降。评价标准：≥65g/L为正常；60~64g/L为不足；＜60g/L为缺乏。白蛋白是临床上评价蛋白质营养状况的常用指标之一，其在肝脏合成，是血清中主要的蛋白质组分。正常情况下，体内总白蛋白池约为3~5g/kg体重。其中1/3分布在血管内，其余分布于皮肤、肌肉和内脏组织。半衰期约为20天。评价标准：35~55g/L为正常，30~35g/L为轻度营养不良；25~30g/L为中度营养不良；低于25g/L为重度营养不良。血清白蛋白的浓度受合成和分解代谢的速度、体液总量和分布、是否有大量丢失等因素影响。只有在蛋白质长期摄入不足时，血清白蛋白才有显著的下降。血清白蛋白浓度降低临床上较常见，急性降低见于大量出血、严重烧伤等高度应激状态。慢性降低见于蛋白质长期摄入不足肝肾疾患、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、长期慢性发热等。血清白蛋白浓度增高偶见于严重脱水所致的血液浓缩。血清白蛋白水平与外科病人术后并发症及死亡率相关，低白蛋白血症者择期手术并发症的发生率高于正常者。前白蛋白由肝脏合成，因电泳速度较白蛋白快而得名，其半衰期短约为2～3天。与转铁蛋白、视黄醇结合蛋白共称为快速转换蛋白（RTP）因前白蛋白可与甲状腺素结合球蛋白及视黄醇结合蛋白结合、转运甲状腺素及VA故又名甲状腺素结合前白蛋白。与Alb相比，PA的半衰期短，血清含量少且体库量较小，故在判断蛋白质急性改变方面较Alb更为敏感。测定PA在血清中的浓度可反映肝脏合成、分泌蛋白质的功能，可做为肝病诊断及疗效观察的指标之一。许多疾病可影响PA的浓度，负氮平衡时浓度下降，在恶性营养不良时可完全缺如。由于PA在肝脏合成故各种肝脏疾病均可导致PA水平降低如肝癌、肝硬化、慢性活动性肝炎、阻塞性黄疸时均有显著降低。脱水和慢性肾功能衰竭时PA浓度可升高，因其主要通过肾脏排泄故肾衰时可出现升高假象。正常参考值：250~400mg/L转铁蛋白在肝脏合成，是血浆中主要的含铁蛋白质，半衰期8天，其在体内的主要功能是转运铁质。转铁蛋白是评价蛋白质营养状况比较敏感指标。慢性肝炎、再生障碍性贫血及营养不良时浓度下降。转铁蛋白的代谢较复杂，影响因素较多故一般不用于评定个人营养状况，只用于群体营养调查。在急性肝炎、缺铁性贫血时水平可增高。正常参考值：2~4g/L视黄醇结合蛋白在肝脏合成，主要功能是运载维生素A和前白蛋白。在肾脏代谢，半衰期仅为10~12小时故能及时反映内脏蛋白的变化。在蛋白质短期摄入不足时，视黄醇结合蛋白就有明显改变故可做为早期诊断营养不良的指标，现常用RBP来监测营养治疗的早期效应。正常参考值：26~76mg/L血清蛋白合成部位正常值半衰期ALb肝细胞35~55g/L20dTF肝细胞2~4g/L8dPA肝细胞250~400mg/L2～3dRBP肝细胞26~76mg/L10~12h氮平衡是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用指标。一般食物蛋白质的氮平均含量为16%。若氮的摄入量大于排出量为正氮平衡，若小于反之，若相等则维持氮的平衡状态，表示摄入的蛋白质量可以满足机体的基本要求。计算氮平衡时应准确计算氮的摄入量与排出量包括经口，经静脉等方式。正常情况下约80%的氮经尿液排出称为尿氮（UN）还有粪氮（FN）、体表丢失氮（IN）、非氮白氮（NPN）及体液丢失氮（BFN）。NB=氮的摄入-（UN+FN+IN+NPN+BFN）尿肌酐的测定肌酐体重系数（CBWI）血清甘油三酯的测定（TG）血清胆固醇的测定（TC）各种维生素、矿物质的测定总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数=白细胞计数×淋巴细胞百分比结果评定总淋巴细胞计数＞20X108/L为正常；（20~12）×108/L者为轻度营养不良；（8~12）×108/L者为中度营养不良；＜8X108/L者为重度营养不良。迟发性超敏皮肤试验膳食史—包括能量与营养素的摄入量，有无厌食、吸收不良等消化道障碍、食物禁忌等。既往史—包括结核、肝炎等传染病，内分泌病及肝、肾、心血管等器官或系统的慢性疾病。用药史—包括代谢药物如类固醇、免疫抑制剂、利尿剂、泻药等。营养不良的发病过程是缓慢的，按其程度和时间可分为轻度、中度和重度及急性、亚及性和慢性。其病理变化经历了储存不足、生化改变、功能改变和形态改变四个阶段。蛋白质营养不良蛋白质-热能营养不良混合性营养不良维生素营养不良矿物质营养不良轻度营养不良体检不易发现明显异常，仅表明热能-蛋白质摄入不足使营养指标下降，体力下降。中度营养不良人体测量指标和生化检验指标明显偏离正常值，免疫力、耐受手术和耐受创伤能力尚可，但短时间摄入不足可迅速发展为严重营养不良。重度营养不良目前临床上对许多营养评定指标确定了具体标准，认为若偏离该标准至超过一定范围则为重度营养不良，此种患者并发症和病死率明显增加。意义目的纠正营养不良控制病情发展减轻脏器负担促进疾病痊愈促进消化和吸收提高机体抵抗力轻度营养不良以改善膳食激发食欲提高摄入量为主中度营养不良除通过膳食补充外可配合药物调理重度营养不良进行系统的临床纠正，必要时进行肠外营养支持治疗时应针对病因（继发、原发）治疗应充分利用食物，摄食困难可考虑鼻饲、胃管、造喽营养要平衡，避免导致吸收利用障碍及平衡紊乱应循序渐进，考虑胃肠功能和消化吸收能力，避免对消化器官的损害影响治疗进程了解环境因素在配置治