跟腱断裂

跟腱断裂ruptureofAchillestendon•跟腱断裂的发生率为9.3/10万～18/10万•部位：中部、上部、下部•年龄：35-42岁多见发病机制•闭合性跟腱断裂发生机制有：(1)踝关节背伸忽然用力起跳，腓肠肌急剧收缩，跟腱因单独承担过量载荷而断裂；(2)踝关节跖屈时坠落，跟腱因承担过高被动牵张力而断裂；(3)反复、持续的下肢强烈运动致跟腱相对缺血供，加之疲劳使肌-腱限制机制失效，肌-腱-骨复合体在非协调性负荷作用下断裂。•非运动性跟腱断裂常被称为自发性断裂，病理基础为跟腱自身退变，而作为运动创伤较常见原因的外伤和劳累则多为促发因素。断裂部位的退变发生率为97%，变性程度与年龄、血供及微小创伤有关；此外，跟腱炎、痛风、感染等病理及糖皮质激素误注入跟腱，也能引起跟腱组织学改变及力学性能降低，成为轻微外力发生断裂的潜在因素分型•参照Kuwada对跟腱断裂的分类法,根据术中跟腱损伤程度分为四型•Ⅰ型:跟腱部分断裂,范围小于50%的•Ⅱ型:跟腱断裂范围大于50%且在修除因损伤而变性坏死组织后,跟腱断端缺损在3cm之内•Ⅲ型:跟腱断裂范围大于50%且在修除因损伤而变性坏死组织后,跟腱断端缺损在3～6cm之内•Ⅳ型:跟腱完全断裂且在修除因损伤而变性坏死组织后,跟腱断端缺损大于6cm•关于急性跟腱断裂和陈旧性跟腱断裂的时间界限,国内外尚存在争议。一般以2周作为新鲜或陈旧性跟腱损伤的分界线临床表现•跟腱部明确的外伤史,或剧烈运动史,运动中有被人踢伤或棍棒敲击的错觉;新鲜的闭合性跟腱断裂部有凹陷、肿胀、压疼;陈旧的无肿胀和压疼,多伴有明显的小腿肌肉萎缩，主诉有踝跖屈和提跟无力，足跟疼痛或跛行。Thompson试验阳性、单足提跟征阳性•Thompson试验(捏小腿三头肌试验)是诊断跟腱断裂的特异性体征:病人俯卧或跪位,双足悬挂在床边,如挤压腓肠肌最宽部之下方,健侧踝立即跖屈,患侧则不动•单足提跟征患足单足站立,缓慢上提患足足跟,若足跟能够离开地面为阴性,说明跟腱未完全断裂;若足跟不能离开地面为阳性,说明跟腱完全断裂诊断•根据病史、足跟腱部塌陷、Thompson试验阳性及单足提跟征阳性结果不难诊断•辅检：MRI、X线片、超声等误诊原因探讨•①跟腱损伤早期出血,肿胀严重,局部疼痛不能很好配合体检,造成跟腱损伤处的凹陷和空虚感不明显•②误认为跟腱断裂造成踝关节跖屈功能完全丧失。跟腱断裂后,由于屈趾、屈拇肌、胫后肌、腓骨长短肌的协同作用,仍可使踝关节跖屈,但跖屈功能明显减弱•③开放伤仅缝合皮肤,未探查跟腱情况•④闭合性断裂未做提踵试验和Thompson试验而误认为软组织伤。⑤陈旧性断裂因损伤处瘢痕形成,跟腱处的凹陷和空虚感不明显,断端瘢痕连接Thompson征假阴性治疗•对急性跟腱断裂采用手术或保守治疗存在较大争议,但对陈旧性跟腱断裂大多数学者的意见是一致的,即进行手术修复治疗。•目前,手术所采用的方法有多种,如腓肠肌腱膜V－Y腱成形术,跟腱周围肌腱(腓骨长肌腱、腓骨短肌腱、胫后肌腱、跖肌腱)移位修复术,应用自体组织移植物如髂胫束等修复,以及人工材料(涤纶片、碳纤维条、聚乙烯网、生物聚酯人工韧带等)替代物修复等,都有较多的临床报告。采用腓肠肌腱膜V－Y腱成形术适应于跟腱缺损长度在60mm以下的患者;跟腱周围自体肌腱移植无疑是以牺牲正常的动力和稳定结构为代价,有可能进一步增加关节的功能障碍;人工材料组织相容性差,有异物反应,不能达到最终的生物愈合,目前临床上已基本停用。•开放缝合•经皮缝合法V-Y肌腱瓣修补术治疗陈旧性跟腱断裂•自体股薄肌移植•自体腓骨短肌移植关节镜下跟腱缝合术术后处理•用长腿石膏前托固定膝关节于屈曲30°位,踝关节跖屈20°位,拆线后用长腿石膏管形固定6～8周。换踝关节于跖屈20°位短腿石膏管形再固定4周,石膏拆除后开始逐渐加强肌力锻炼,需穿3～5cm高跟鞋,每2d去除0.15cm至高跟完全去除。术后功能评估•疗效标准采用Arner-lindholm评定法•优:患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小≤1cm，背伸或跖屈角度减小≤5°•良:有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减小≤3cm，背伸角度减小5°～10°，跖屈度减少5°～15°•差:患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减小3cm，背伸角度减小在10°以上，跖屈度减小15°