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中国康复研究中心附属医院PT科常冬梅1．定义2．目的3．截肢原因4．截肢的部位和名称5．截肢的要求6．常见并发症7．康复训练截肢（amputation）的定义将肢体全部或部分切除截肢的目的将坏死的、毁损的、患有严重病变并有害于生命的肢体，或完全废用而有碍功能的肢体截除截肢必然造成残疾，故不可轻率应用截肢时应考虑安装假肢的问题1．创伤：最为常见骨与关节创伤、血管损伤、烧伤、冻伤2．血管疾病（肢体缺血坏死）动脉硬化症、血栓阻塞性脉管炎、糖尿病3．感染慢性骨髓炎、气性坏疽、感染造成的骨不连等4．肿瘤（成骨肿瘤、继发性软骨肉瘤）未转移的恶性肿瘤、肿瘤造成感染和病理骨折5．先天畸形6．神经损伤疾病或外伤引起的肢体运动、感觉功能障碍，并合并久治不愈的神经营养性皮肤溃疡我国截肢者—约90万人（1995）1.创伤性截肢（1/3）1）交通事故2）工伤（多见上肢截肢）3）砸伤（四川地震）2.疾病糖尿病、动脉硬化症、恶性肿瘤等3．截肢类型上肢截肢—2/3；下肢截肢—1/3按部位主要包括1.半骨盆截肢2.髋关节离断3.大腿截肢4.膝关节离断5.小腿截肢6.足离断１.残肢有适当的长度以保证有足够的杠杆力控制假肢２.残肢有良好的承重功能和控制假肢的功能残肢形状呈圆柱状末端有适当的皮下软组织皮肤耐压、耐磨；切口瘢痕呈线状皮肤感觉正常；局部无压痛３.骨与关节无畸形，具有良好的ROM和肌力4.有利于假肢的悬吊正确选择长度:1.足部截肢不应短于距舟关节，否则易导致足下垂2.小腿下1/3血运差断端不能负重，不作为截肢部位3.小腿残肢不短于胫骨粗隆下10cm，否则难以控制假肢4.大腿截肢及上肢截肢则应尽量保留肢体截肢部位的影响因素年龄性别全身状态假肢性能截肢原因生活环境恰当选择皮肤切口缝合口应离开负重区血管的处理止血、结扎神经的处理骨残端上方3-4cm皮肤缝合松紧适度半骨盆切除：可以保留股骨头和股骨颈，在小转子下截肢髋关节离断：如果可能应尽量保留坐骨结节和髂骨嵴大腿截肢大腿均分三段长残肢：截肢部位位于大腿远端1/3的残肢中残肢：截肢部位位于大腿中段1/3的残肢短残肢：截肢部位位于大腿近端1/3的残肢膝关节离断较理想的截肢部位残肢特点：１.末端承重良好２.假肢悬吊、控制良好小腿截肢长残肢：小腿1/2以外的残肢血运不好，残肢易冷中残肢：小腿1/2—1/4之间为理想的截肢，适合装配各种假肢短残肢：小腿1/4以内的残肢控制假肢的能力较差赛姆截肢（Syme’samputation)优点：1.残肢末端承重功能良好2.假肢悬吊功能良好尽量保留残肢长度尽量做关节离断保留远端骨骨骺不适合做肌肉固定术不适合做胫腓骨融合残肢痛1.残端神经疼痛:神经断端会形成神经瘤,若其周围有感染或粘连,则有疼痛的可能2.残端瘢痕疼痛:多因瘢痕粘连所致幻肢痛截肢后一段时间内，患者有患肢仍存在的幻觉切口感染或皮肤边缘坏死残端血运不佳，缝合时皮肤有张力，引流拔除太早残端动脉或静脉出血属感染坏死所致越是末梢部越强烈（特别是拇指和拇趾）上肢比下肢重多在术后两、三年消失5岁以前的截肢不出现幻肢痛术后早期穿戴假肢者不易出现原因心理因素、异常感觉I型（真实型）幻肢的形态与原有的四肢几乎相同II型（游离型）幻肢的形态与原有的四肢的一部分相同III型（断端密着型）幻肢的形态与原来缩小的四肢相同i手部（足部）型幻肢的腕关节（踝关节）与断端相连ii手指（足趾）型幻肢的手指（足趾）与断端相连IV型（痕迹型）幻肢在断端只残留一痕迹V型（断端嵌入型）幻肢嵌入断端内幻肢痛分型目的：1.防止关节畸形2.促进残肢定型3.防止卧床并发症4.促进早日康复1.保持正确的关节位置，防止关节畸形。2.术后即装假肢、硬绷带技术3.术后临时性假肢4.弹力绷带包扎5.物理治疗、作业治疗优点：减少残肢肿胀；早期步行；预防挛缩等缺点：无菌条件要求高，负重使创面恶化优点：减少残肢肿胀、疼痛、幻肢痛缺点：术后不易观察：手术无菌条件高缺点：容易形成不良肢位容易形成浮肿不能减轻残肢疼痛和幻肢痛缠绕方法：从末梢向中枢方向8字形缠绕远端紧近端松绷带要超过近端关节，但不能影活动夜间持续包扎绷带宽度：大腿截肢15-20cm宽的绷带小腿截肢用12-15cm宽的绷带PTBPTSKBM各类下肢假肢特点评估内容常规训练异常步态髋离断四边形接受腔特点：1．坐骨支撑部2．前后窄，左右宽3．接受腔的形状配合残肢肌肉的位置和活动性大腿假肢接受腔长内收肌缝匠肌股直肌阔筋膜张肌臀大肌腘绳肌股薄肌大收肌短内收肌耻骨肌股内侧肌股中间肌股外侧肌坐骨包裹式接受腔特点：1．前后径宽，左右窄2．坐骨包裹在接受腔内3．股骨处于内收位4．残肢整体支撑体重5．侧方稳定性好吸着式接受腔特点：1．坐骨结节支撑体重2．通过接受腔和残肢间摩擦产生的负压悬吊3．压迫软组织，增加接受腔内的稳定性4．通过髋关节的活动控制假肢PTB特点：1．有悬吊带2．防止膝关节内外侧的动摇3．防止膝关节过伸足跟着地时的缓冲支撑期体重复合面大PTS特点：1．利用髌骨进行悬吊2．侧方稳定性比PTB高3．活塞运动少4．能防止膝反张5．适用于残肢短，膝关节不稳定时缺点：屈膝90°时容易脱落，夹衣服接受腔的适合度判定松合适KBM特点：1．利用股骨髁进行悬吊2．侧方稳定性比PTB高3．活塞运动少4．外观好看，不夹衣服缺点：屈膝90°时容易脱落坐位和骑车时髁部有不适感接受腔的适合度判定TSB特点：1．有自我悬吊功能2．双重接受腔3．全面接触式接受腔4．适用于残肢皮肤状态不良时目的：早期开始康复训练促进残肢定型减少卧床并发症开始装配时间：伤口愈合，拆线后残肢定型后1.截肢术后残肢形状、体积不再继续变化2.残肢自然定型需要半年以上3.使用弹力绷带、临时假肢时需２-３个月骨科医生护士假肢技师物理治疗师作业治疗师心理学工作者社会工作者截肢前心理治疗、假肢咨询截肢手术术后残肢评估、残肢护理、训练假肢处方残肢并发症处理、临时假肢使用训练、功能训练临时假肢功能训练后初评装配正式假肢假肢试配检查动态对线假肢装配后穿戴训练、功能训练、职能训练终期适配检查功能评估1、一般状况的评价2、全身状态的评定3、残肢的评定4、残肢形状5、关节活动度6、肌力7、残端疼痛8、日常生活活动能力评价心理变化过程的五个阶段1.休克期2.否认期3.混乱期4.努力期5.接受、承认期对使用假肢的积极性：低、中、高上肢肌力躯干肌力运动协调性视力合并症另侧肢体情况站立、坐位平衡肢体测量1．残肢长大腿截肢：坐骨结节到残肢末端小腿截肢：髌韧带中部到残肢末端膝关节外侧间隙到残肢末端上臂截肢：肩峰（腋窝）到残肢末端前臂截肢：肱骨外上髁到残肢末端肢体测量2．残肢左右径、前后径大腿截肢：大腿内侧起始部小腿截肢：膝关节内外侧间隙肢体测量3．残肢周径大腿截肢：从坐骨结节开始每隔5公分测量一次小腿截肢：从膝关节裂隙开始每隔5公分测量一次上臂截肢：腋窝开始每隔2.5公分测量一次前臂截肢：肱骨外上髁开始每隔2.5公分测量一次残肢形状：外形：圆柱形锥形锤形骨突起：有无浮肿：有无软组织量：一般少过多硬度：一般软硬肌肉收缩后残肢变形：有无皮肤创伤愈合：愈合未愈合愈合后有问题（粘连、瘢痕）瘢痕：无缝合线以外瘢痕有瘢痕瘢痕与骨粘连无有表面：擦伤有无炎症有无干湿一般特殊干燥特殊潮湿血液循环情况皮肤颜色：正常白红青紫皮温：正常高低动脉搏动：股Ａ腘Ａ足背Ａ残肢侧健肢侧疼痛自发性疼痛：有无运动后疼痛：有无局部压痛：有无触及神经瘤：有无幻肢痛：无有（部位、性质、发作时间、时间长短）残肢末端承重功能关节活动度肌力早期开始全身体力恢复训练提高截肢患者心肺功能，维持肌肉和关节正常功能假肢行比正常人消耗更多的能量，小腿截肢多消耗能量10%-40%;大腿截肢者多消耗能且65%-100%肌力强化训练大腿截肢：髋关节周围肌力小腿截肢：臀肌、股四头肌、腘绳肌健侧肢体的训练腹肌、背肌强化训练关节活动度的训练术后尽早开始训练以主动活动为主，有关节挛缩时应进行被动牵张大腿截肢加强髋关节内收和后伸训练小腿截肢者注意膝关节的屈伸运动，尤其是伸展非常重要装着假肢的方法用绸子将残肢包裹。残肢用力受腔内插入同时，用力向外牵拉绸子，使残肢完全进入接受腔底部，达到与接受腔的全面接触站立及重心转移训练站立及重心转移训练单腿站立及迈步训练脚的基本动作训练、平衡训练负重训练、步幅训练日常生活动作训练跨越障碍物的训练捡东西训练健侧在前假肢侧在后健侧下肢弯曲伸手拾物大腿假肢异常步态躯干侧屈外展步行的代偿动作会阴部压痛、不适感假肢短外展肌肌力不充分接受腔外壁支持力不足，为保证外侧稳定残肢末端外侧压痛划圈步行假肢过长对假肢存在不安感，不屈膝行走接受腔松残肢肌力不充分垫脚步行假肢过长为了矫正外展、划圈步行姿势假肢膝关节摩擦不充分，小腿摆出困难的代偿外展步行接受腔内侧缘高，造成会阴部压痛假肢过长有恐惧感，为增大支撑面积腰椎过度前弯接受腔的屈曲角度不充分，支撑末期髋关节伸展受限髋关节伸展肌力不充分，为确保膝关节的稳定而重心向前足跟着地时膝关节不稳定接受腔的屈曲角度小足部背屈大膝关节处于负重力线的前方接受腔位置靠后假肢膝关节摩擦不充分膝关节的伸展辅助装置张力过大髋关节屈曲角度不充分摆动末期膝关节撞击感蹬离期足跟向外侧转动相对于接受腔来讲，假肢膝关节轴内旋足尖向内侧偏蹬离期足跟向内侧转动相对于接受腔来讲，假肢膝关节轴外旋足尖向外侧偏穿戴假肢的注意事项保持适当的体重防止残肢肌肉萎缩防止残肢肿胀及脂肪沉积保持残肢皮肤和假肢接受腔的清洁术后立即装配假肢的训练术后立即装配临时假肢，对残肢定型，减少幻肢痛，以及早期离床有很大意义。术后第一天：在治疗师的指导下练习助行器内患肢站立负重1-5分钟，承重≺3.5公斤，以后逐渐增加站立次数。当能耐受几个5分钟后，开始平行杠内练习站立平衡和试走，负重≺7公斤术后第二周：正式在平行杠内练习行走，最大负重不超过7-10公斤术后第三周：可以拄拐行走，负重≺10公斤。伤口拆线后在第二个石膏接受腔更换一周后，进行正式假肢的取形。