枸橼酸钠抗凝剂临床应用

枸橼酸钠抗凝剂临床应用CompanyLogo1目录1.枸橼酸钠的特性2.常见的抗凝方法3.枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选4.枸橼酸钠抗凝操作流程枸橼酸钠特性•化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物；分子式C6H5Na3O7.2H2O；分子量294.10•别名含水柠檬酸钠,溶液pH值约为8，弱酸强碱盐，易溶于水，难溶于乙醇。•具有对金属离子Ca2+、Mg2+等良好的螯合能力。•正常人体血清枸橼酸含量约0.1mmol/L•在肝脏、肌肉及肾皮质参加三羧酸循环，分解为CO2和水•每分子枸橼酸根可代谢为3分子碳酸氢根，无残留，同时释放出钙离子CompanyLogoCompanyLogo激活血小板凝血机制示意图离子钙参与了凝血机制的各个阶段内源性凝血途径外源性凝血途径Ga2+Ga2+Ga2+CompanyLogo肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙HCO3-+Ca2+枸橼酸钠+Ca2+三羧酸循环枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制CompanyLogo1目录1.枸橼酸钠的特性2.常见的抗凝方法3.枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选4.枸橼酸钠抗凝操作流程CompanyLogo肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他枸橼酸钠临床可选择抗凝剂CompanyLogo优点缺点价格低廉代谢较快可被鱼精蛋白中和HIT出血发生率高受ATIII水平干扰肝素ICU患者常见的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。CompanyLogo优点缺点HIT发生率低半衰期长潜在出血风险拮抗剂不易中和低分子肝素治疗结束后滞后的抗凝效果可长达4H。CompanyLogo优点缺点出血风险低血液丢失多超滤未达标护士工作强度大治疗时间无法保证凝血几乎是必然要发生的事情！无肝素抗凝——临床无奈的选择CompanyLogo优点缺点无出血风险滤器寿命长协同抗炎抗氧化操作相对复杂枸橼酸钠抗凝CompanyLogoCompanyLogo枸橼酸钠抗凝效果CompanyLogoCompanyLogo枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应CompanyLogo1目录1.枸橼酸钠的特性2.常见的抗凝方法3.枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选4.枸橼酸钠抗凝机制及操作流程CompanyLogo对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸CompanyLogoKDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸CompanyLogoStandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸挤压综合征诊治方案的专家共识解放军总医院、全军肾脏病研究所孙雪峰陈香美CompanyLogo1目录1.枸橼酸钠的特性2.常见的抗凝方法3.枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选4.枸橼酸钠抗凝操作流程CompanyLogoCompanyLogoRheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分CompanyLogoCompanyLogoSTEP2：常规药品准备：枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）血液滤过置换液（CRRT)枸橼酸钠抗凝准备工作STEP1：机器型号与治疗模式及参数选择液体输液泵、微量泵、两个三通患者2个小时内的血气分析单CompanyLogoCompanyLogo枸橼酸钠抗凝剂产品信息适应症规格有效期批准文号体外抗凝血200ml:8g24个月H20058912厂家四川南格尔生物科技有限公司浓度4%CompanyLogoCompanyLogo置换液配方中NaHCO3剂量需减少Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常见置换液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS总量血液滤过置换液配方需要调整30-50ml枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠CompanyLogoCompanyLogo枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整置换液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-75CompanyLogoCompanyLogo管路连接及预冲将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端（红色）管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲将10%Ca-GS输液管路连接至血滤管路的静脉端（蓝色）CompanyLogoCompanyLogoRheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙速度设定-枸橼酸钠速度血流速度通常为150-200ml/min枸橼酸钠泵速(ml/hr)=1.3--1.6x血流速(ml/min)葡萄糖酸钙泵速(ml/hr)=7.7%x血流速(ml/min)CompanyLogoCompanyLogo枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定1血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100130-1607.9-9.7120156-1929.5-11.7150195-24011.9-14.4180234-28814.3-17.6200260-32015.9-19.5枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度的1.3-1.6倍(时间单位不同)葡萄糖酸钙速度为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%实际的速度依照血气分析结果进行调整CompanyLogoCompanyLogo无钙置换液含钙置换液血流速度(ml/min)枸橼酸钠(ml/hr)10%Ca-GS(ml/hr)枸橼酸钠(ml/hr)10%Ca-GS(ml/hr)1201569.2+(RFR×8)1689.2-(RFR×2)15019511.6+(RFR×8)21011.6-(RFR×2)18023413.8+(RFR×8)25213.8-(RFR×2)BFR1.3×BFR7.7%BFR+8×RFR1.4*BFR7.7%BFR-2×RFR枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定2表格数值仅做初始速度设定参考；枸橼酸钠和补钙速度仍以血气分析结果做调整；备注：1-RFR(置换液速度)以升/小时为单位；2-含钙置换液前置换量较大时，可适当增加补钙速度CompanyLogoCompanyLogo滤器后补钙前(管路采血点)血气分析-监测游离钙水平患者外周血(动静脉血皆可)A点B点监测安全性—体内监测抗凝效果—体外游离钙1.00–1.20mmol/L游离钙0.20–0.40mmol/LCompanyLogoCompanyLogo血气分析的监测频率Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h0h24h第一个2小时血气分析是调整剂量的基础！通常Q4-6h的监测频率较为合理！CompanyLogoCompanyLogo速度调整--根据血气分析体外钙离子水平枸橼酸钠速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr体内钙离子水平10%Ca-GS速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr0.90mmol/L推31mg/kg后,增加6.1ml/hr(低钙血症)患者体内钙离子治疗后比治疗前不下降为补钙基准；CompanyLogoCompanyLogo可能出现的不良反应有哪些？-代碱、代酸、高钠、高钙、低钙、低血压、枸橼酸中毒碱中毒如何处理？-降低5%NaHCO3输入量；甚至可以不加。-降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，前提不影响抗凝效果如何测定/判断枸橼酸蓄积？-血清总钙/体内游离钙≥2.5；可考虑体内枸橼酸潴留-其他指标及速度均正常范围内，体内钙离子偏低，增加补钙无改善枸橼酸钠抗凝的相对禁忌症有哪些,判定标准是什么？-肝功能障碍：TB60umol/L-不可逆的低血压90/60mmHg-不可逆的低氧血症60mmHg常见并发症多数是由于操作不当枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道小结1、枸橼酸钠是被推荐为CRRT治疗的首选抗凝剂。2、枸橼酸钠通过结合钙离子而达到抗凝作用。3、枸橼酸钠除了抗凝作用还有减轻机体炎症反应作用。4、枸橼酸钠抗凝的三个关键点是减少碳酸氢钠的用量、血气分析和补钙。5、枸橼酸钠抗凝出血风险少，无禁忌情况下是一种安全的抗凝剂。谢谢聆听！