内科疾病护理常规

1第24章内科疾病护理常规第一节内科疾病一般护理常规1病人入院后由接诊护士根据病情安排床位，及时通知医生，协助体检，新入院病人建立护理病历，并做好入院介绍。2新入院病人由责任护士测量体温、脉搏、呼吸，以后每天测量4次，连续3天；体温正常者改为每天1次；体温超过37.5℃的病人每天测量4次；体温超过39℃者，每4小时测量1次，持续观察72小时。3按医嘱给予饮食，指导病人按需进食，危重病人必要时给予鼻饲饮食。4动态观察病情变化，认真听取病人主诉，注意观察分泌物、排泄物的变化以及药物作用、不良反应。5新入院病人遵医嘱次日晨留取血、尿、粪常规标本并送检。6每日记录粪便次数1次，便秘病人，遵医嘱绐予轻泻药或进行灌肠等处理；每周测体重1次，并记录在体温单上。7准确、及时执行医嘱，确保各项治疗计划落实。8根据病人病情及生活自理能力的不同，给予分级护理，落实基础护理，危重病人做好重症护理，预防压疮、呼吸系统及泌尿系统感染等并发症的发生，做好安全防护。1．开展健康教育，针对病人及家属需求进行健康指导，如疾病防治、饮食及用药指导、心理护理等。第二节呼吸系统疾病护理常规一、呼吸系统疾病一般护理1按内科疾病病人的一般护理。2休息与体位：重症病人应绝对卧床休息，轻症或恢复期可适当活动。3饮食护理：高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，多饮水。4遵医嘱给予氧气吸入，注意观察氧疗效果，5保持呼吸道通畅，指导病人正确咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰。机械通气病人做好气道管理。6严密观察神志、生命体征变化，如出现呼吸困难加重、剧烈胸痛、意识障碍咯血等应立即通知医生并配合抢救。27准确落实纤支镜等各项检查的术前准备．并做好术后观察及护理。8观察药物疗效及不良反应，如有无血压升高、脉速、肌肉震颤等，发现问题及时通知医生处理。9危重病人做好重症护理。10做好心理护理及健康指导。二、慢性支气管炎慢性支气管炎(chronicbronchitis)简称慢支，是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。1按呼吸系统疾病病人的一般护理。2休息与体位：加强病人休息，注意保暖。3饮食护理：营养丰富、易消化饮食和，避免刺激性食物。4病情观察（1）观察生命体征，尤其注意有无发热征象。（2）观察咳嗽、咳痰、喘息等，注意痰液的颜色、性状、量、气味的变化。5保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入。6根据医嘱正确收集痰标本。7药物治疗护理：观察抗生素和止咳、祛痰药物的作用及不良反应。8健康指导：指导病人正确咳嗽及有效排痰，劝其戒烟并预防感冒，加强体育锻炼，增强抗病能力，避免劳累。三、肺炎肺炎(pneumonia)是由多种病因引起的肺实质或间质内的急性渗出性炎症。1按呼吸系统疾病病人的一般护理。2休息与体位：急性期绝对卧床休息，胸痛时取患侧卧位，呼吸困难者取半卧位，注意保暖。3饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，鼓励病人尽量多饮水。4病情观察（1）观察神志、生命体征及尿量的变化，如体温骤降，血压下降，皮肤苍白应及时告知医生并做好抗休克抢救。（2）观察咳嗽、咳痰情况，注意痰液的性质、量、颜色并做好记录。35遵医嘱给予氧气吸入。6药物治疗护理（1）注意观察升压药的效果，根据血压调整输液滴速，防止药物外漏。（2）应用抗生素前应遵医嘱迅速留取痰，血液及其他分泌物送细菌培养和药敏试验。7高热时按高热护理常规。8健康指导：加强体育煅炼，增强抗病能力，避免受凉和过度劳累。四、支气管哮喘支气管哮喘(bronchialasthma)是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病，导致易感者发生不同程度的可逆性广泛气道阻塞的症状。1按呼吸系统疾病病人的—般护理。2休息与体位：卧床休息。哮喘发作时取强迫体位，并给予支撑物，使之舒适省力．3饮食护理：发作过程中，不宜进食，缓解后给予营养丰富、易消化饮食。禁食与病人发病有关的食物，如鱼、虾、蟹等。4病情观察：注意观察发作先兆，特别夜间要加强巡视病房，如病人有鼻咽痒、喷嚏，流涕、眼痒等黏膜过敏症状，或胸前压迫感，立即告知医生，以便采取预防措施。注意观察呼吸频率、深浅及节律变化。5遵医嘱给予氧气吸入。6保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道痰液、痰栓，必要时做好行气管插管、气管切开的准备，配合抢救。7用药护理：应用拟肾上腺素类药物时，注意有无心悸、兴奋、恶心、呕吐等不良反应，冠心病和高血压病患者忌用此类药物。应用茶碱类药物时，应控制浓度及滴速，注意有无恶心、呕吐、心律失常、血压下降等不良反应。糖皮质激素类药物使用可引起水钠潴留、血钾降低、消化道溃疡、高血压、糖尿病、骨质疏松、停药反跳等，须加强观察。8心理护理：发现病人情绪波动，应及时进行解释和疏导，以消除不良情绪。9健康指导：指导病人正确使用喷雾剂；加强体育锻炼，增强抗病能力．避免受凉；掌握发病规律，避免接触过敏源，如某种花粉、粉尘、动物皮毛、鱼虾、药物、油漆等；4避免精神刺激；并劝其戒烟。五、支气管扩张支气管扩张(bronchiectasis)是支气管慢性异常扩张的疾病，临床典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。1按呼吸系统疾病病人的一般护理。2休息与体位：大咯血时绝对卧床休息去枕平卧，头偏向一侧，或取侧卧位。3饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、易消化软食，忌刺激性食物。鼓励病人多饮水，以稀释痰液，利于排痰。大咯血时应暂禁食。4病情观察：观察并记录痰的性状、颜色、气味和量。留取全日痰，观察分层并留取标本送检做细菌培养及药敏试验。5加强痰液的引流，减轻感染．给予药物祛痰和体位引流。6大咯血时保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入，备好抢救物品，配合做好抢救工作。7如需做纤支镜等特检时，应做好术前准备及术后护理。8注意口腔卫生，观察口腔黏膜有无真菌感染。保持室内空气流畅、新鲜。9药物治疗护理：注意观察止血药的效果及不良反应，特殊药物，如垂体后叶素的应用。10心理护理：精神安慰，消除紧张情绪，使其安静休息，指导病人轻轻将气管内存留的积血咳出。11健康指导：教会病人体位引流排痰，保持呼吸道畅通，预防呼吸道感染，劝其戒烟，加强体育煅炼，提高机体抗病能力。六、自发性气胸自发性气胸(spontaneouspneumothorax)是指在没有创伤或人为的因素下，肺组织和脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔所致的气胸。1按呼吸系统疾病病人的‘一般护理。2休息与体位：绝对卧床休息，取端坐或半卧位。避免用力和屏气。3饮食护理：营养丰富、易消化饮食。4病情观察：观察胸闷、胸痛等，如病人呼吸困难进行性加重、发绀明显、大汗淋漓，四肢厥冷、脉搏速弱、血压下降、大小便失禁等应立即告知医生并协助抢救。5遵医嘱给予氧气吸入。6协助医生行胸腔抽气或胸腔闭式引流术的准备和配合工作，做好术后观察与护理57心理护理：精神安慰，消除紧张情绪，安静休息，必要时遵医嘱给予镇咳药和镇静药．8健康指导：避免剧烈运动，稳定情绪，保持大便通畅，劝其戒烟。七、呼吸衰竭呼吸衰竭(respiratoryfailure)简称呼衰，是由于各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换．导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。1按呼吸系统疾病病人的一般护理。2休息与体位：急性呼吸衰竭应绝对卧床休息，慢性呼吸衰竭尚能代偿时，可适当下床活动。3饮食护理：高热量，高蛋白、高维生素、易消化饮食，不能进食者应用胃管鼻饲流质，以保证足够的营养支持。4病情观察：观察呼吸节律、频率和深度的变化以及精神神经症状，如发现病人血压下降、呕吐咖啡渣样液体，并有DIC表现，应及时通知医生并配合抢救。5I型呼吸衰竭根据缺氧程度，可给予低浓度到高浓度吸氧。Ⅱ型呼吸衰竭应给予低流量(1～2L／分)、低浓度(25％一30%)持续吸氧。注意观察用氧效果．6保持呼吸道通畅，及时清除积痰，有呼吸道阻塞，窒息严重者做好行气管插管或气管切开的准备。7使用呼吸机病人做好机械通气护理．注意观察疗效。8药物治疗护理（1）应用呼吸兴奋药时，注意呼吸频率和深浅度，避免通气过度及不良反应，如有血压升高，心率过快，面肌抽搐、过度兴奋等表现，立即减慢滴速或告之医生停用。（2）长期应用广谱抗生素和糖皮质激素的病人，注意二重感染的可能。（3）禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡。慎用镇静药，以免引起呼吸抑制9加强皮肤等基础护理，预防压疮等并发症的发生。10心理护理：精神安慰，消除紧张情绪，提供心理支持。第三节循环系统疾病护理常规一、循环系统疾病一般护理61休息与体位（1）因病情不能平卧者给于半卧位，避免用力和不良刺激，以免发生心力衰竭或猝死。（2）如发生心搏骤停，应立即进行复苏抢救。2饮食护理（1）低脂清淡饮食、禁烟酒。（2）有心力衰竭者限制钠盐及入水量。（3）多食新鲜水果及蔬菜，保持大便通畅。3病情观察（1）测脉搏应数30秒，当脉搏不规则时连续测1分钟，同时注意心率、心律、呼吸、血压等变化。（2）呼吸困难者给予氧吸入。如有肺水肿则按急性心力衰竭护理．（3）如出现呼吸困难加重、发绀、脉搏骤变、剧烈胸痛、腹痛、晕厥或意识障碍等立即通知医生并配合抢救。4药物治疗护理：应用洋地黄类或抗心律失常药物时，应按时按量给予，静脉注射时间不应小于10分钟，每次给药前及给药后30分钟必须监测心率，并注意观察有无耳鸣、恶心、呕吐、头晕、眼花、黄视等，脉搏小于60次／分或节律发生改变，应及时告知医生做相应处理。5皮肤护理：全身水肿或长期卧床者，加强皮肤护理，防止压疮发生。6心理护理：关心体贴病人，及时询问病人需要，适时进行心理护理，缓解病人恐惧、忧虑等不良情绪。二、慢性心力衰竭慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)指由各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的一种临床综合征，心功能分级：I级：体力活动不受限制。日常活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。II级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解。Ⅲ级：体力活动明显受限．休息时无症状，日常活动即可出现上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时7亦有心力衰竭的症状，体力活动后加重。1休息与体位根据心功能分级合理安排休息及活动，尽量减少活动中的疲劳，根据心功能不全程度，协助病人采取半卧位或端坐卧位，使病人舒适。2饮食护理（1）遵医嘱给予少盐(3～5g／天)，易消化、高维生素饮食。（2）少量多餐，忌饱餐．3病情观察（1）观察早期心力衰竭及心力衰竭加重临床表现，若出现乏力、呼吸困难加重应通知医生处理-（2）加强护理观察，—旦发生急性肺水肿立即抢救。4药物治疗的护理（1）输液速度不超过40滴／分，血管扩张药物一般为8一l2滴／分，不超过20滴／分。（2）使用洋地黄时，剂量准确，经稀释后缓慢注射(10～15分钟)，使用前测脉搏或心率，若心率或脉搏小于60次／分，或节律异常，或出现恶心、呕吐、视物模糊等应及时告知医生处理。（3）应用扩血管药时，应观察血压变化及有无头痛；应用硝普钠时，应现配现用并注意避光；应用ACEI类药物时，应注意肾功能改变。（4）应用利尿药时应观察用药效果，准确记录出入液量，定期复查电解质，观察有无水、电解质紊乱。（5）保持大便通畅，便秘者给予缓泻药，防止大便用力而加重心脏负荷。5健康指导（1）指导病人积极治疗原发病，避免心力衰竭的诱发因素。（2）注意保暖，防止受凉。合理安排活动与休息，适当进行身体锻炼，增强体质。（3）饮食宜清淡、易消化，多食蔬菜、水果，防止便秘。（4）育龄妇女注意避孕．（5）严格按医嘱服药，不能随意增减或中断药物治疗，坚持定期门诊随访。三、心律失常心律失常(arrhythmia)是指心尖冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常8导致心脏活动的规律发生异常。分类：激动起源异常；窦性心律失常(窦性心动过速、窦性心动过缓、窦