容量反应性评估

容量反应性评估研究进展CurrOpinCritCare2015容量反应性：快速补液后每搏输出量（SV）或心输出量（CO）随之明显增加的现象原理：Frank-Starling曲线FR阳性说明其心脏处于曲线的上升支FR阴性说明其心脏处于曲线的平台支容量反应性（Fluidresponsiveness）危重病人中，只有约50%对容量治疗有良好的反应；评估患者容量状态及能否从补液治疗中获益尤为重要；常用评估指标：皮温、色泽、心率、血压、尿量、CVP、PCWP。容量反应性（Fluidresponsiveness）分类抗菌作用机制抗菌活性药代动力学耐药性临床治疗应用不良反应在临床应用中应注意的问题目录液体负荷试验临床常用的容量反应性评估方法实施方法5-10分钟内输注250ml或3ml/kg晶体液，SV、CO增加10-15%，继续补液；CVP：2-5原则；液体负荷试验小剂量液体负荷1分钟内输注100ml液体，监测CO、SV、∆VTI（主动脉弓下血流速变化）敏感性和特异性分别为95%和78%，与10分钟或15分钟内输注500ml液体具有较好的相关性心肺相互作用--SVV、PPV动态前负荷监测指标SVV（每搏输出量变异度）：指一定呼吸周期内左心室SV的变异度；(SVmax-SVmin)/SVmean×100%PPV（脉压变异度）：是随SVV周期变化的脉压在外周血管的表现；(PPmax-PPmin)/PPmean×100%心肺相互作用--SVV、PPV原理：左心SV在机械通气过程中呈周期性变化，在吸气末达到最大值，在呼气末达到最小值；机械通气引起的左室SV变化幅度大则提示左右心室均处于心功能曲线的上升支，此时液体反应性好。反之，则提示至少存在一个心室处于心功能曲线的平台支，液体反应性差。心肺相互作用--SVV、PPVHofer等，以SVV≥12.5％为阈值，预测FR的灵敏度和特异度分别为74％和71％，以PPV≥13.5％为阈值，预测FR的灵敏度和特异度均为72％Michard等，PPV≥13％为阈值，预测FR的灵敏度和特异度分别为94%和96%；YangandDu等meta分析，PPV预测FR的灵敏度和特异度分别为88%和89%；心肺相互作用--SVV、PPV应用限制：有自主呼吸；潮气量低（＜8ml/kg），肺顺应性差心率/呼吸频率＜3.6右心力衰竭心律失常约只有1.3%、2%的ICU患者适合心肺相互作用--EEO原理：静脉回流周期性地受机械送气影响方法：在呼气末用呼吸机测量内源性PEEP的自动装置阻断呼吸15秒，观察血流动力学参数变化；心肺相互作用--EEOMonnet等一项研究：EEO时CI增加≥5%预测液体反应性的敏感性和特异性分别为91%和100%。Monnet等的另一个关于EEO的研究，EEO在ICU机械通气病人中预测液体反应性也优于PPV，原因认为是EEO不受呼吸系统顺应性的影响。缺点：自主呼吸不能过强被动抬腿试验(PLRT)原理：自身容量负荷实验方法：患者仰卧位被动抬高其双下肢约45°持续3-5min，下肢血流受重力作用反流回心，使心脏前负荷增加，若左右心室均处于Frank-Stalling曲线的上升支，则心输出量增加，通过监测PLRT前后心输出量变化值预测FR。被动抬腿试验(PLRT)Cavallam等分析了9篇临床试验论文，共353例患者先后采用了PLRT、液体负荷试验对比预测FR；结果：PLRT诱导的心输出量变化预测FR灵敏度、特异度分别达到89.4％和91.4％，与液体负荷试验后心输出量增加具有良好相关性(r=0.81)。被动抬腿试验(PLRT)操作简单，可多次重复进行；安全性较高：利用自身体液进行试验，体位恢复后，心脏增加的负荷即解除；不受自主呼吸和心律失常的干扰；高腹压降低PLRT预测容量反应性的敏感性；禁忌：创伤颅脑损伤动脉弹性(Arterialelastance)原理：BP升高≠SV升高，动脉血管张力；Dynamicarterialelastance（Eadyn）：=PPV/SVV评估容量扩张之后，动脉压力的反应性；研究表明：Eadyn较好地预测补液后MAP的反应性，Eadyn0.89，灵敏度和特异度为94%、100%；与补液后MAP增加的相关性良好。动脉弹性(Arterialelastance)血压的下降：容量不足？动脉血管张力下降？处理：低Eadyn值→动脉血管张力下降→血管加压药高Eadyn值→容量不足→补液小结综合疾病特征、设备技术条件来选择；推荐微创或无创、安全、可重复、准确性高的方法；充分了解各评估方法的局限性；关注组织灌注、微循环。