内科胸腔镜

福州肺科医院呼吸内科陈力舟内科胸腔镜在肺部疾病诊疗中应用内科胸腔镜临床应用发展史技术操作要点适应症禁忌症并发症临床评价病例资料适应症内科胸腔镜技术及临床应用技术操作要点发展史禁忌症并发症临床评价病例资料内科胸腔镜发展史1910年瑞典内科医生Jacobaeus首次应用胸腔镜行胸腔粘连烙断术1922年后Jacobaeus的技术治疗结核病风靡全世界1945年结核病特效药出现，胸腔镜技术停滞阶段90年代现代胸腔镜技术内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别①内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；②内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作；内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别③内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此费用明显低于外科胸腔镜；④内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。内科胸腔镜的仪器设备内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。内科胸腔镜的仪器设备不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同有以下三种：①普通硬质胸腔镜。②支气管镜代胸腔镜（胸腔内定位不易掌控，活检取材小）③前端可弯曲电子胸腔镜：近几年出现的新型设备，它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。胸腔镜检查简介前沿的内镜集成系统内科胸腔镜基本技术1.病人多健侧卧位，通常选择腋前-腋后线第4-6肋间为进镜部位，也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处2.平卧位（双侧自发性气胸同期手术)操作过程选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少6～10cm如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸经胸壁超声定位选择穿刺点置入trocar解剖胸部解剖(正视图)肩狎骨锁骨柄状体胸骨体剑突肋骨肋骨软骨肋骨软骨操作要点若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可能减少检查前2天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入400-800ml空气，或者使肺压缩20%左右胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连情况，决定手术时体位和切口部位术前半小时肌注阿托品0.5mg，安定10mg及度冷丁50mg操作要点常规消毒，铺巾，用2%利多卡因10-15ml或0.75%布比卡因10-15ml稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜。疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。切开皮肤1.5-2cm，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入。解剖胸壁和肋间腔(右侧视图)皮肤皮下组织肋间静脉Intercostalvein肋间动脉Intercostalartery脉间神经Intercostalnerve肋间肌肋骨胸膜壁层胸膜脏层肺胸膜腔操作要点切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，拔出针芯并迅速将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。对可疑病灶应多处活检操作要点遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松解，但需注意出血，分离时要特别注意宁慢勿快，比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电凝，慎用电切。操作要点遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术，常用3～5g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引器的雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2～3ml滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。操作要点胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激光或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压素。镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔镜和套管，缝合皮肤。肺活检者，在插镜部位放置导管，水封瓶引流1-3日，有利于伤口愈合和肺复张术中密切观察神志并监测血压、呼吸、心率、心律及血氧饱和度操作要点肺活检良性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤内科胸腔镜适应证原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断顽固性气胸的病因诊断和治疗胸部创伤的诊断和治疗顽固性脓胸的病因诊断和治疗胸膜腔内取异物等其他胸膜疾病的病因诊断肺弥漫性疾病和周围型局限性肺病变的诊断原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计预后Loddenkemper等进行的内科胸腔镜检查中，胸腔积液所占比例可达90％，而弥漫性肺疾病、纵隔肿瘤、气胸等占极少数，原因是由于影像技术的进步，如CT和MRI，肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查者减少，通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变而内科胸腔镜能够进行诊断性检查的同时清除病变。此外，弥漫性肺疾病经支气管镜TBLB、支气管肺泡灌洗、高分辨率CT的发展，部分疾病可以做出诊断，如：组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化。因此内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断，它是不明原因胸腔积液诊断的“金标准”。恶性胸腔积液诊治Ferrer等对胸腔镜检查确诊的恶性胸腔积液患者的临床征象研究表明,具备以下4项特点的患者胸腔镜检查全部为恶性肿瘤:胸腔积液症状持续1个月以上;无发热;血性胸腔积液;胸部CT提示恶性肿瘤。因此。恶性胸腔积液诊治建议对具备以下特点者可积极进行胸腔镜检查,以免延误诊断(1)胸部CT显示明确的肺部肿块影或胸膜结节病变,疑诊恶性肿瘤,而痰、胸腔积液和气管镜检查不能确诊者;恶性胸腔积液诊治(2)临床及影像学检查考虑肿瘤而全身检查未发现转移,特别是CT影像不能明确胸膜病变者,可积极进行胸腔镜检查确诊或初步除外胸膜腔转移,增加患者手术治疗的机会。恶性胸腔积液诊治(3)既往有恶性肿瘤病史,近期出现大量血性胸腔积液疑胸膜转移者建议直接进行检查,尽早确诊同时能够明显改善临床症状。结核性胸腔积液的诊治通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样具有很大的临床价值。此外,胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能,这可能会对治疗和预后有一定的影响。结核性胸腔积液的诊治另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现,胸腔镜术中胸腔积液完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗,可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充分引流胸膜腔液体,从而改善了症状。结核性胸腔积液的诊治内科胸腔镜可一次性抽净胸腔积液,解除局部血液及淋巴循环障碍,促进渗出吸收;快速排除胸腔积液,消除对胸膜的刺激,避免胸膜肥厚;冲洗掉胸腔蛋白质,降低胸腔胶渗压,减轻胸腔积液渗出;结核性胸腔积液的诊治放净胸腔积液并冲洗胸腔,冲洗掉胸腔中的炎性介质,减轻胸膜的炎症反应,减少渗出;剪断粘连,防止胸膜腔分割,利于胸腔积液引流。胸腔内禁止注入异烟肼等抗结核药物,以免加重胸膜粘连及肥厚。脓胸的诊治对早期脓胸(发病2周内,无严重胸腔粘连),内科胸腔镜可进行有效的治疗。用活检钳夹取纤维样改变,使胸膜腔由多房变为一个腔隙,有利于成功的引流和冲洗,因此,适合留置胸腔闭式引流的患者应同时进行胸腔镜检查。对于严重胸腔粘连和机化的病变,需外科治疗。气胸及支气管胸膜瘘的治疗对于自发性气胸,在插入胸腔闭式引流管前,用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。根据镜下观察,按照Vanderschueren分级分为以下4期:Ⅰ期为镜下肺正常;Ⅱ期可见肺胸膜粘连;Ⅲ期镜下可见小的肺大泡(直径2cm);Ⅳ期镜下可见大量的肺大泡(直径≥2cm)。气胸及支气管胸膜瘘的治疗虽然通过电视辅助胸腔镜手术(VATS)或开胸手术可发现明显病变,但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大泡或胸膜瘘。对于手术后或外伤等引起的较大的瘘口,可应用硝酸银后用无细胞组织填充剂填堵。气胸及支气管胸膜瘘的治疗通过内科胸腔镜可进行肺大泡凝固或脱棉滑石粉胸膜固定。脱棉滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法,复发率低于10%,只有4%～10%的病例需要外科手术。Ⅳ期患者存在大量的肺大泡,需要行VATS或外科手术。血胸的治疗胸腔积液中血红蛋白浓度超过同一时间自身血液血红蛋白一半以上时称为血胸。除见于外伤外,也可见于气胸造成含血管的粘连带断裂所致。在无需外科手术治疗的情况下,可通过内科胸腔镜进行诊断与治疗。血胸的治疗镜下找到出血部位后可用电凝法等止血。有时进镜后找不到出血点,且观察半小时无明显出血时可放置胸腔闭式引流,肺膨胀后通过自身的压迫作用也可止血。若发现较大血管损伤造成的持续快速出血,应采取外科胸腔镜或开胸手术治疗。其他病因所致胸腔积液的诊治对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者,内科胸腔镜可提供镜下线索以寻找病因,如类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸腔积液、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤。这些病因经询问病史、胸腔积液分析和理化检查,通常可以得到诊断,但对于不能确诊的患者,内科胸腔镜有助于确定诊断。其他病因所致胸腔积液的诊治无法明确胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部疾病,如肺纤维化或肺炎时,内科胸腔镜和活组织检查可明确诊断。对于内科治疗无效的顽固性肝源性、肾源性及心源性胸腔积液也可行胸腔镜治疗,抽净胸腔积液行胸腔闭锁术(方法同恶性胸腔积液的胸膜闭锁术)。其他病因所致胸腔积液的诊治特发性胸膜炎(idiopathicpleuraleffusion)的诊断即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检,仍有部分胸腔积液患者不能明确病因,病理诊断为非特异性胸膜炎(nonspecificpleuritis)。其他病因所致胸腔积液的诊治Venekamp等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者经过近3年的追踪研究发现,9117%为良性过程,仅813%进展为肿瘤,不明病因的特发性胸膜炎比例为2510%,与Hansen等的报道(23%)相似。其他病因所致胸腔积液的诊治因此,大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者可以找到病因,仅有部分患者无病因,临床上可称之为真正的“特发性胸膜炎”,病程呈良性过程。内科胸腔镜操作的禁忌证广泛的胸膜粘连（胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证，因此严重胸膜粘连不宜进行检查）剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者严重的肺动脉高压（平均大于4.67Kpa）血液凝固障碍或血小板少于40×109/L，或凝血酶原时间在40%以下者内科胸腔镜并发症及预防处理发热胸膜腔内出血皮下气肿持续性气胸肿瘤种植循环系统并发症胸膜腔积气并发症及预防活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小地持续出血，可以采用电凝固来止血。Loddenkemper等进行6000余例胸腔镜的经验指出，由于胸腔镜造成的出血不需要外科进行干预。相对最少见而严重的并发症是血管损伤造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要进行紧急开胸手术止血治疗，多家研究显示这一并发症罕见。并发症及预防活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症。人工气胸造成的最危险的并发症是空气或气体的栓塞，发生率小于0.1%。并发症及预防胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小，即使几千毫升胸液在胸腔镜期间完全吸出，由于胸腔与大气相通，等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔，使肺部不能完全复张。并发症及预防胸腔置管时间延长，Hansen等对146例行内科胸腔镜患者研究显示平均术后置管时间为3.14天（1～10天），给予胸膜固定治疗者为6.47天(1～19天)。与Blanc对168例内科胸腔镜检查的观察相似，132次诊断性检查术后置管时间为4.1±0.2天，诊断与胸膜固定治疗后的置管时间为