女性盆底功能障碍性疾病

女性盆底功能障碍性疾病的研究进展女性盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD)是中老年女性常见病，发病率约为40%，主要包括：•盆腔器官脱垂（PelvicOrganProlapse,POP）如子宫脱垂、阴道前壁膨出膀胱膨出、阴道后壁膨出肠膨出等•尿失禁（StressUrinaryincontinence,SUI)有关该类疾病的研究。形成了一门新学科：妇科泌尿学和女性盆底重建外科。近年来，关于女性盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）的基础和临床研究较多，并提出了一些新的观点和学说，对传统的手术治疗方法也提出了存在的问题，并且已经开展了一些新的术式，因此，妇科泌尿学和女性盆底重建外科已经是近期内妇产科学研究的热点。女性盆底功能障碍性疾病新的理论观点：1盆底整体理论（TheIntegralTheory）：由Petros和Ulmsten于1990年提出，其主要内容是盆底有关肌肉和器官做为一个整体参与尿道闭合机制，主要通过三种方式：①前耻尾肌托起阴道前壁压迫尿道；②膀胱颈被以阴道为基础的向后向下的收缩所关闭；③盆底肛提肌板在自主控制下，向上牵拉“吊床”（hammock）结构，关闭膀胱颈。阴道前壁的缺陷导致这些力量的消散，不能有效地维持腹压增加时的尿道闭合压，继而产生SUI。2吊床理论（TheHammockTheory）：1994年Delancey创立吊床理论，其观点是尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构（hammock）向膀胱颈和尿道近端的有效传导，肛提肌板是稳定这一结构的重要成分。如果这一支撑结构被破坏，则阴道压缩尿道的力量减弱，也会发生SUI。整体理论和吊床理论都强调了尿控机制中阴道前壁和肛提肌的重要作用3.阴部神经损伤学说：阴部神经支配外尿道括约肌，其损伤可引起尿道的神经支配和功能紊乱，导致尿道阻力下降，出现SUI。大量的动物实验证实了阴部神经损伤与SUI症状有直接因果关系。4.尿道高活动性学说（utheralhypermobility）：此学说认为分娩损伤或衰老导致盆底组织薄弱，造成近端尿道下降至更低、更孤立的位置。腹部压力增高时，压力不能均等的传导到膀胱和尿道近端，而是更多的传导到膀胱，使膀胱内压力超出尿道闭合压，发生SUI。但是，至今仍没有一种SUI发病机制的假说被广泛接受，而SUI的发生与盆底支持组织受损密切相关的观点已逐渐被接受，这也成为将SUI与POP共同研究的理论基础。临床上SUI常与POP合并存在，SUI患者60%有不同程度的POP，并且随着POP程度的减轻，隐性SUI可能暴露出来。高达70%的重度子宫脱垂患者随脱垂减轻而出现SUI，一般认为两者有着相似的病因和发病机制。女性盆底功能障碍性疾病临床研究进展•盆腔器官脱垂的量化分期：关于子宫脱垂，我国多沿用卫生部统编教材《妇产科学》中规定的按照子宫颈与坐骨棘、处女膜缘的关系分为I度、II度和III度。此分级法应用方便，便于掌握，但不能定量评估脱垂程度。•POP-Q（pelvicorganprolapsequantitiveexamination）是1995年美国妇产科学会制定的盆底器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）的评价系统，因其客观、细致，经论证有良好的可靠性和重复性，所以在1995年被国际尿控协会（InternationalContinenceSociety,ICS），1996年被美国妇科泌尿学协会(AmericanUrogynecologySociety,AUGS)和妇科医师协会(SocietyofGynecologicalSurgeons,SGS)认可、接纳并推荐在临床、科研中使用，至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。国内2004年人民卫生出版社出版的第六版《妇产科学》已将POP-Q编入教材。POP-Q分类法的内容POP-Q以处女膜为参照（0点），以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点（前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D），以六点相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点位于处女膜缘内侧记为负数，位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂作出量化。同时记录阴道全长（totalvaginallength，tvl），生殖道裂孔（genitalhiatus，gh）长度、会阴体（Perinealbody，pb）长度的情况。各参考指指示点及正常定位范围见表1，盆腔器官脱垂的分度标准见表2。表1POP-Q评估指示点及范围参照点解剖描述正常定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘3cm处，对应“膀胱尿道皱折（urethrovesicalcrease）”处－3Ba阴道前穹隆的反摺或阴道残端（子宫切除者）距离Aa点最远处－3Ap阴道后壁中线距处女膜缘3cm处－3Bp阴道后穹隆的反摺或阴道残端（子宫切除者）距离Ap点最远处－3C子宫完整者，代表宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端－tvl～－（tvl－2）D阴道后穹窿或直肠子宫陷凹的位置，解剖学上相当于宫骶韧带附着于宫颈水平处；对子宫切除术后无宫颈者，D点无法测量。D点用于鉴别宫颈延长。－tvl～－（tvl－2）gh尿道外口到阴唇后联合中点的距离pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离tvl当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0表2POP-Q分度标准POP-Q具体标准分度解剖描述定位描述0无脱垂Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm处，C点或D点位置在－tvl～－（tvl－2）cm处。Ⅰ范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘1cm脱垂的最远端定位于－1cmⅡ脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘1c以内脱垂的最远端定位于－1～+1cmⅢ脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处女膜缘1cm，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于（阴道全长－2）cm盆腔器官正常位置POP-Q分度法各测量点及径线示意图盆腔器官脱垂•随着人口老龄化，盆腔器官脱垂在临床上日益多见。盆腔器官脱垂的病因及发病机理盆腔器官脱垂可从垂直方向的前、中、后3个腔室区域内发生，也可以从第1，第2，第3三个水平上表现，临床上包括了子宫脱垂、阴道穹隆脱垂、尿道膀胱脱垂、直肠脱垂、肠膨出等不同形式，因此病因和发病机理也是多样化的。盆腔器官脱垂的病因•分娩及妊娠损伤•遗传因素•激素水平的变化•机械性的腹压增加和优势用力的影响•医缘性因素•营养性因素盆腔器官脱垂的发病机理在盆底的支持和悬吊组织中有4个主要的基本结构：骨盆、结缔组织和筋膜（包括盆内筋膜、圆韧带、阔韧带、主韧带和宫骶韧带等）盆膈（肛提肌及其筋膜）以及神经组织。1盆腔骨性结构和构造的异常2神经损伤3骨盆底的肌性组织（盆膈）张力降低4盆内筋膜及各种韧带的过度伸展及被切断，结蒂组织内的胶原含量下降5阴道支持结构的改变•现代解剖学对盆底结构分类更加精细。•从垂直方向将盆底结构分为前盆腔、中盆腔和后盆腔。•从阴道支持结构分为三水平。三盆腔的概念•前盆腔包括：阴道前壁、膀胱及尿道。•中盆腔包括：阴道顶部、子宫。•后盆腔包括：阴道后壁、直肠。盆底解剖-3Zones阴道支持的三个水平•第一水平：顶端支持，由骶韧带-子宫主韧带符合体垂直支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为主要的支持力量。其缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部膨出。•第二水平：水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠。•第三水平：远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。•第二、三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出。三个水平的修复Level1–吊带用以加强子宫骶骨韧带结构Level2–加强直肠阴道筋膜Level3–修复会阴体女性盆底重建手术•手术目的•手术原则和途径•重建手术：1前盆腔缺陷的相关手术2中盆腔缺陷的相关手术3后盆腔缺陷的相关手术盆底重建手术应达到的目的•治疗盆腔支持组织的缺陷•缓解症状•维持或改善内脏及性功能•防止盆腔支持缺陷或内脏及性功能问题的复发•防止再次的盆底重建或抗尿失禁手术•手术效果应持久盆底重建手术的原则•修恢复解剖结构•补缺陷组织•合理应用替代材料盆底重建手术的途经•经阴道•经腹•腹腔镜下前盆腔缺陷的相关手术•阴道前壁修补术（KellyOperation•阴道旁修补术（ParavaginalrepairPVR）•加用补片的阴道前壁修补术中盆腔缺陷的相关手术•骶棘韧带固定术（SacrospinousLigamentFixation，SSLF）•髂尾肌筋膜固定术•骶韧带悬吊术•后穹隆成形术（Culdeplasty）•经腹阴道骶骨固定术•经阴道后路悬吊带术（PosteriorIVS）•阴道完全闭锁术骶骨阴道固定术AnteriorandposteriormeshFixationofmeshtotothepromontoryRectumvaginabladderuterusAnteriorandposteriormeshFixationofmeshtotothepromontoryRectumvaginabladderuterus后盆腔缺陷的相关手术•阴道后壁修补术（包括桥式修补法、加用补片的修补术）•肛提肌缝合术•会阴体修补术不同手术途径和同一途径不同术式的比较表1.开腹和腹腔镜下两种不同方式治疗阴道穹窿脱垂的比较开腹腹腔镜阴道骶骨缝合术阴道骶骨缝合术子宫骶韧带悬吊术手术复杂性高高，很高中，高麻醉全麻全麻全麻术中并发症输尿管损伤，骶前出血骶前出血，输尿管损伤，膀胱损伤输尿管损伤，骨盆侧壁血肿，结肠、直肠缝合损伤手术时间2-4小时2.5-5小时1-2小时住院时间1-3天1-3天≤1天术后疼痛需要可控性止痛泵需要静脉镇痛剂需要可控性止痛泵术后并发症网片侵蚀、感染，SUI网片侵蚀、感染，尿路感染缝线侵蚀、括约肌的功能不全，性交困难、臀部疼痛/肛提肌疼痛、阴道缩短治愈率（%）95-100（≤18年）80-100（≤3.3年）68-91（≤3.5年）表2.经阴道3种不同方式治疗阴道穹隆脱垂的比较经阴道途径子宫骶韧带悬吊术骶棘韧带悬吊术后路骶部阴道固定术手术复杂性中，高高低麻醉全麻全麻/偶为硬膜外局麻/区域麻醉术中并发症输尿管损伤，膀胱、直肠穿孔阴部神经损伤，阴部或骶前静脉丛出血，阴道轴向偏移直肠穿孔，网片侵蚀手术时间2-4小时2-4小时15-20分钟住院时间1-3天1-3天≤1天术后疼痛需要可控性止痛泵需要可控性止痛泵，臀部或腿痛需要口服止痛药术后并发症缝合线侵蚀SUI、性交困难网片侵蚀、网片感染治愈率（%）80-100（≤10年）73-98（≤5年）91-94（≤4年）女性压力性尿失禁•发病机制及影响因素•诊断性评估•治疗：1非手术治疗（盆底肌肉锻炼及生物反馈治疗、盆底电磁刺激、行为疗法、药物治疗）2手术治疗（阴道前壁修补术、经阴道膀胱颈悬吊术、耻骨阴道悬吊术）女性压力性尿失禁女性压力性尿失禁多见于老年女性，指腹压突然增加如大笑、咳嗽、喷嚏或活动时尿液不随意从尿道口漏出的现象。不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。•根据尿失禁的程度，将压力性尿失禁分为三度：I度：漏尿发生在咳嗽、喷嚏和大笑时；II度：漏尿发生在突然运动、快速行走、跳跃时；III度：站立时发生持续性漏尿。压力性尿失禁发病相关因素主要有阴道分娩、多产、产伤、肥胖，患者不能主动进行盆底锻炼等[3]。发病机制及影响因素•压力性尿失禁发病机制：尿道及膀胱颈支持系统障碍（尿道过度移动）括约肌关闭系统障碍（括约肌功能不足)•女性膀胱颈和近端尿道的正常位置位于盆腔内，盆底肌肉和膀胱颈后尿道周围筋膜机韧带的支持是维持膀胱颈后尿道于正常位置的关键因素。随着年龄的增加或生育等影响，盆底肌肉和膀胱颈后尿道松弛，膀胱颈后尿道逐渐