女性绝经期激素补充治疗

绝经期激素补充治疗防城区人民医院妇产科围绝经期概念：围绝经期是指妇女绝经前后的一段时期（从40岁左右开始至停经后12个月内的时期），包括从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后1次月经后1年，也就是卵巢功能衰退的征兆，一直持续到最后1次月经后1年。是正常的生理变化时期。围绝经期开始标志：发生2次月经周期长度改变（与以前月将周期长度相比7天）围绝经期的内分泌变化垂体激素FSH：波动性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏雌激素：波动性下降雄激素：总睾酮基本不变，游离睾酮指数上升与年龄、绝经相关的症状和疾病血管舒缩症状阴道萎缩骨质疏松睡眠障碍性欲减退动脉粥样硬化月经紊乱皮肤皱褶冠心病心境变化脑血管疾病40岁50岁（绝经）60岁70岁激素补充治疗HRTHRT（hormonereplacementtherapy）只是绝经过渡期和绝经后期管理的一个组成部分，健康的生活方式在任何时候均十分重要；参加任何体育活动都比久坐要好，应鼓励绝经过渡期和绝经后期妇女进行规律运动，以降低总的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率。经常参加运动者的身体情况、代谢平衡状况、肌肉力量、认知度以及生命质量更好，并且其心脑血管不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的发生率可显著降低。HRT的目的和担忧目的：改善绝经期症状：月经紊乱、抑郁焦虑、潮热出汗等泌尿生殖道萎缩预防骨质疏松希望能预防老年慢性疾病：心血管疾病、老年痴呆等担忧：发胖子宫内膜癌乳腺癌血栓HRT的利与弊经期症状骨质疏松心血管疾病认知功能泌尿生殖道萎缩静脉血栓乳腺癌＞HRT的适应证1．绝经相关症状（A级推荐）：潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。2．泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级推荐）：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。3．低骨量及骨质疏松症（A级推荐）：有骨质疏松症的危险因素（如低骨量）及绝经后期骨质疏松症。HRT的禁忌证已知或可疑妊娠原因不明的阴道流血已知或可疑患有乳腺癌已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病严重肝及肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤（禁用孕激素）HRT的慎用情况子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。HRT的初步评估1．病史询问：应详细询问病史，包括：症状、一般病史、妇科病史、家族史（尤其是乳腺癌及子宫内膜癌等恶性肿瘤史）、性生活史及绝经相关疾病的高危因素。2．身体检查：身高、体质量、腰围、血压、乳腺及妇科检查。根据身高、体质量计算BMI。3．实验室检查：血常规、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能、宫颈细胞学检查。4．辅助检查：盆腔B超了解子宫内膜厚度及子宫、卵巢有无病变；乳腺B超或钼靶照相，了解乳腺情况；酌情进行骨密度测定HRT的常用药物及其剂量结合雌激素（其他名称：倍美力）0.3～0.45mg/d戊酸雌二醇片（其他名称：补佳乐）0.5～1mg/d替勃龙（其他名称：利维爱）1.25mg/d、经皮每日释放17β-雌二醇25ug或等量制剂。HRT的常用药物及其剂量添加孕激素的原则：（1）对于有子宫的妇女，给予雌激素会增加子宫内膜癌发生的危险，雌激素的致癌危险随剂量加大和治疗时间延长而增加；因此，该类妇女在HRT中应加用孕激素；（2）绝经后期HRT中孕激素应用的主要目的是对抗雌激素，从而保护子宫内膜。对于已经切除子宫的妇女，则不必加用孕激素；（3）在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予孕激素不短于10～14d；（4）关于使用含孕激素的宫内节育器或不添加孕激素的超低剂量雌激素补充治疗的安全性，尚无充分资料证实。HRT用药途径及剂型（1）口服途径：天然雌激素包括结合雌激素、戊酸雌二醇片；合成雌激素包括尼尔雌醇片（其他名称：维尼安）。推荐应用天然雌激素！天然孕激素包括：微粒化黄体酮胶丸（其他名称：琪宁，100mg/粒）黄体酮胶囊（其他名称：益马欣，50mg/粒）均为国产合成孕激素包括：地屈孕酮（其他名称：达芙通，每片10mg）——最接近天然孕激素醋酸甲羟孕酮（其他名称：安宫黄体酮，2mg/片）——较接近天然孕激素甲地孕酮（其他名称：妇宁片，lmg/片）——较接近天然孕激素炔诺酮（其他名称：妇康片，0.625mg/片）——因其具有轻度雄激素活性，因此，目前不再用于HRT中。研究提示，微粒化黄体酮胶丸、黄体酮胶囊或地屈孕酮与口服或经皮雌二醇联合应用与其他合成孕激素相比，治疗至少4年，甚至8年都不会增加乳腺癌危险，或者可以降低危险。因此建议使用天然孕激素或最接近天然孕激素的孕激素。HRT用药途径及剂型（2）非肠道途径：①经皮：雌二醇[其他名称：松奇(贴)]，每日释放17β雌二醇50ug，每周更换1次，推荐使用1／2贴；雌二醇凝胶（每日经皮涂抹1.25g，含17β-雌二醇0.75mg）。②经阴道：结合雌激素软膏（进口：倍美力软膏；国产：葆丽软膏；每克软膏含结合雌激素0.625mg）；普罗雌烯胶囊（其他名称：更宝芬，每粒含普罗雌烯l0mg）；普罗雌烯乳膏（每克乳膏含普罗雌烯10mg）；普罗雌烯阴道片（其他名称：可宝净片，每片含普罗雌烯10mg和氯喹那多200mg）；雌三醇乳膏（其他名称：欧维婷，每克乳膏含雌三醇1mg）HRT用药途径及剂型复方制剂：服用方便（1）雌、孕激素连续联合制剂———倍美罗（商品名），每盒28片，每片含结合雌激素0.3mg和醋酸甲羟孕酮1.5mg；（2）雌、孕激素周期序贯制剂———克龄蒙（商品名）和芬吗通（商品名）：克龄蒙由11片戊酸雌二醇（2mg/片）和10片戊酸雌二醇（2mg/片）+醋酸环丙孕酮（1mg/片）组成，芬吗通由14片17β-雌二醇（1mg/片）和14片17β-雌二醇（1mg/片）+地屈孕酮（10mg/片）组成。HRT用药途径及剂型7-甲基异炔诺酮：7-甲基异炔诺酮[其他名称：替勃龙、利维爱（进口）、紫竹爱维（国产）]，2.5mg/片，该药是一种化合物，在体内代谢后具有雌、孕和雄3种激素的活性，因其在子宫内膜处具有孕激素活性，因此有子宫的绝经后期妇女，应用此药时不必再加用其他孕激素。HRT的常用方法1．单用孕激素：周期使用，用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。2．单用雌激素：适用于已切除子宫的妇女。3．联合用药：适用于有完整子宫的妇女。（1）序贯用药：模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素10～14d。又分周期性和连续性，前者每周期停用雌孕激素5～7d；后者连续应用雌激素。（2）联合用药：每日均联合应用雌、孕激素，也分为周期性（每周期停用药物5～7d）和连续性（连续用药不停顿）。☆在序贯用药过程中，常有周期性出血，也称为预期计划性出血，该方案适用于年龄较轻、绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女；连续性用药方案可避免周期性出血，适用于年龄较长或不愿意有月经样出血的绝经后期妇女，但是在实施早期，可能有难以预料的非计划性出血，通常发生在用药的6个月以内。HRT的用药剂量和具体用法1．单纯雌激素补充治疗：结合雌激素0.3～0.625mg/d或戊酸雌二醇片0.5～2mg/d，连续应用。2．周期性序贯治疗：结合雌激素0.3～0.625mg/d或戊酸雌二醇片l～2mg/d，连用21～28d，后10～14d加用醋酸甲羟孕酮4～6mg/d或地屈孕酮10mg/d或微粒化黄体酮胶丸100～300mg/d，停药2～7d后再开始新一周期。3．连续性序贯治疗：结合雌激素0.3～0.625mg/d或戊酸雌二醇片1～1.5mg，不间断，每间隔2周加服醋酸甲羟孕酮4～6mg/d或地屈孕酮10mg/d或微粒化黄体酮胶丸100～300mg/d×2周。4．连续性联合用药：（1）连续应用倍美罗；（2）结合雌激素0.3～0.45mg/d或戊酸雌二醇片0.5～1.5mg/d，同时加用醋酸甲羟孕酮1～3mg/d或地屈孕酮5mg/d或微粒化黄体酮胶丸100mg/d；（3）连续应用替勃龙，剂量为1.25～2.5mg/d。HRT的用药剂量和具体用法5.绝经过渡期HRT的特点及用药剂量：绝经过渡期是指开始出现卵巢功能衰退的表现到最后一次月经的一段时间，此期妇女易出现月经紊乱。绝经过渡期首先缺乏的是孕激素，而雌激素呈波动性下降。绝经过渡期的HRT以孕激素补充为主，可周期性使用，每月用药10～14d，如微粒化黄体酮胶丸200～300mg/d、地屈孕酮10～20mg/d或醋酸甲羟孕酮4～6mg/d；如果绝经相关症状仍不能缓解，可根据患者雌激素缺乏症状的严重程度和补充雌激素后的反应，在补充孕激素的基础上酌情个体化添加最低有效剂量的雌激素，一般用雌、孕激素周期序贯方案；如果有避孕需求，且无禁忌证，也可采用低剂量复方口服避孕药。对绝经过渡期月经紊乱，特别是单用孕激素不能很好控制周期的妇女，要注意子宫内膜病变的可能。HRT的用药剂量和具体用法6.非激素制剂的应用：对于不愿意接受HRT或存在HRT禁忌证的妇女，可选择其他非激素制剂来治疗绝经症状。7.局部雌激素的应用：仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药；对肿瘤手术、盆腔放疗、化疗及其他一些局部治疗后引起的症状性阴道萎缩和阴道狭窄者，推荐阴道局部用药；对于非激素依赖性肿瘤妇女的阴道萎缩，治疗同无肿瘤史者。目前尚无充足的研究结果推荐局部使用常规剂量雌激素1年以上者子宫内膜的保护方法。HRT的随访及管理目的是评估HRT的疗效和可能出现的不良反应，并再次评估适应证、禁忌证和慎用情况。开始HRT后，可于1～3个月内复诊，以后随诊间隔可为3～6个月，1年后的随诊间隔可为6～12个月。若出现异常的阴道流血或其他不良反应，应随时复诊。每次复诊须仔细询问病史及其他相关问题。推荐每年1次身体检查：包括血压、体质量、身高、乳腺及妇科检查等。推荐每年1次辅助检查：包括盆腔B超、血糖、血脂及肝、肾功能检查，乳腺B超或钼靶照相。每3～5年测定骨密度1次。根据患者情况，可酌情调整检查频率。