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第十三章吞咽障碍的评定黑龙江中医药大学康复医学院王艳吞咽的相关概念食物经咀嚼而形成的食团由口腔运送入胃的整个过程。吞咽不是一个随意活动，而是一种反射从吞咽开始到食物到达贲门，经历上述复杂的过程，所需时间仅为几秒钟。吞咽反射弧上某个环节受损伤时，就会发生吞咽困难。吞咽困难的患者有的会因被吞咽的食物经常误入气管而引起肺部感染即所谓的吸入性肺炎正常吞咽的基本特征一、概述（一）参与吞咽的各组织器官的解剖1、口腔上下唇:封闭口腔前部，使口腔内的食物不会漏出颊：构成口腔的两个侧壁，由粘膜、颊肌组成。颊肌使颊与牙弓紧贴以助咀嚼和吸允（一）参与吞咽的各组织器官的解剖舌：包括舌内肌和舌外肌（颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌、腭舌肌4对）搅拌食物、并将食物送至磨牙之间，将食团推送至咽部（一）参与吞咽的各组织器官的解剖软腭：6对肌肉和粘膜组成在咀嚼时，软腭可以随时和舌根紧密接触，防止食物漏入咽腔；在准备吞咽时，软腭上抬，封闭鼻咽和口咽的通道（一）参与吞咽的各组织器官的解剖悬雍垂：咽腭弓、舌腭弓、悬雍垂构成腭帆的游离缘悬雍垂与舌腭弓、咽腭弓及扁桃体等共同组成喉关吞咽时防止食物和液体倒流入鼻腔（一）参与吞咽的各组织器官的解剖2、咽位于C1-6之间长约12cm，分为鼻咽、口咽、喉咽鼻咽：位于软腭以上口咽：位于嘴后部，软腭后部达到会厌上缘，是食物和呼吸通道喉咽：位于咽下部，自会厌上缘至喉的环状软骨与食管相接（一）参与吞咽的各组织器官的解剖咽肌：包括咽缩肌和咽提肌咽缩肌：包括咽上、中、下缩肌，吞咽时，自下而上封闭咽腔，将食团推进食管咽提肌：上提咽壁和喉的结构，并使舌根后压，促使会厌向后反折，盖住喉口，使食团从会厌上经过进入食管（一）参与吞咽的各组织器官的解剖3、食管长25cm，上端C6接咽。下端T11接贲门食管上括约肌（环咽肌），使食管的第一个狭窄，在静息时强直收缩，防止空气和胃内容物自由出入。（二）控制吞咽的肌肉和神经1．三叉神经三叉神经运动纤维支配颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌，主要司咀嚼运动和张口运动。2．面神经面神经运动纤维支配颊肌、口轮匝肌等运动同时管理味觉和唾液分泌。（二）控制吞咽的肌肉和神经3．舌咽、迷走神经共同支配软腭、咽、喉和食管上部的横纹肌共同完成吞咽动作。4．舌下神经支配舌肌运动。（二）吞咽过程1、认知期--也称为先行期，是摄食食物的前阶段。认知包含视觉、嗅觉以及触觉等自身对食物的体验，并对认知起影响作用2、准备期--相当于摄食的食物经咀嚼与唾液形成食块的时期。3、口腔期--是由舌的反复运动使食块随意向咽腔输送的时期。（二）吞咽过程4、咽期--食块向咽内行进，通过咽的上抬和会厌的向后运动将声门关闭。软腭上抬，咽则进一步上抬使环形咽肌松弛，食块便进入食道内。这段食块通过的时间为500ms以内5、食道期--为食块通过食道入口，经蠕动运动到达胃的时期。（二）吞咽过程二、常用的评定方法（一）评定目的1.明确吞咽困难是否存在。2.找出引起吞咽困难的原因。3.分析吞咽功能的障碍程度，判断代偿能力。4.提出合适的康复治疗方案，制定康复目标。（二）一般状况评定1．病史现病史、既往史、个人史、家族史。2．临床检查一般情况、精神状况、头面部。3．吞咽困难的综合评定由各有关专业人员一起组成评定小组进行评定。（二）一般状况评定4．控制吞咽的颅神经评定（1）三叉神经评定：检测颞肌和咬肌收缩力量；张口时下颌偏斜；面部有无感觉障碍。（二）一般状况评定（2）面神经评定1）运动功能：观察患者两侧额纹、眼裂和鼻唇沟是否对称有无一侧口角下垂或歪斜2）味觉评定5、口腔反射检查（三）吞咽功能评定1．视频荧光造影（金标准）调制不同黏度的造影剂让患者于不同体位下吞服，在荧光屏幕下摄录整个吞咽过程，然后进行反复和全面的观察分析舌、咽、软腭、喉等部位的活动状况，评价吞咽功能。（三）吞咽功能评定观察内容（1）制备期情况（2）口腔期情况（3）咽期情况口唇闭合情况，有无钡剂过早流向咽部，有无食物在面颊残留钡剂有无流向鼻腔，食团由硬腭到咽反射开始的时间是否超过1秒是否有咽反射启动延迟，通过咽部的时间是否超过1秒，有无钡剂流入气管喉部上提及关闭动作是否正常（三）吞咽功能评定（4）食管期情况钡剂有无停留梗阻、上下部食管括约肌的功能及食管蠕动情况（三）吞咽功能评定2．反复唾液吞咽测试：测定随意引发吞咽反射的方法检查时被检查者取坐位，卧床者应取放松体位；检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽唾液，若口腔干燥无法吞咽时，可先在舌面上注1ml水再进行吞咽；观察喉结和舌骨随吞咽运动越过手指再下降的过程，30秒内能做3次即可（三）吞咽功能评定3．饮水试验患者取坐位让患者饮水30ml，观察饮水经过并纪录时间结果评分。正常：一饮而尽无呛咳，时间在5秒内可疑：一次完成时间在5秒以上或分2次以上无呛咳异常：饮水或饮水后1分钟内有呛咳4、纤维内镜吞咽检查三、结果分析（一）制备期吞咽障碍1、流涎（1）唾液分泌超过正常的吞咽速度（2）口轮匝肌无力，感觉减退（一）制备期吞咽障碍2、食物在面颊内舌上存留3、咀嚼缓慢提示：面肌、舌肌无力提示：咀嚼肌无力（二）口腔期吞咽障碍1、食物不能顺利进入咽腔，提示舌控制能力下降2、经鼻反流提示软腭不能上抬封闭鼻咽通道（三）咽期吞咽障碍造成吞咽时的呼吸暂停及气道保护障碍误咽、呛咳、声音嘶哑、呕吐反射减退或消失（四）食管期吞咽障碍任何食管协调性收缩的障碍都可以引起输送异常吞咽障碍的评定标准吞咽障碍的程度评分真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别脑卒中相关吞咽障碍的症状