烫伤病人的个案护理

烫伤病人的个案护理指导老师：何素娇制作人：刘杰宏掌握烧伤病人的临床表现1掌握烧伤病人的补液原则3掌握烧伤的分期与分度2个案研究学习的目的流行病学资料据统计,我国每年因意外伤害的死亡人数中,烧伤仅次于交通事故伤排第2位,在交通事故伤害中也有大量伤员合并烧伤。•一般指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要指皮肤和/或黏膜，严重者也可伤及皮下或/和黏膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。烫伤是由热液、蒸气等所引起的组织损伤，是热力烧伤的一种。烧伤简介烧伤面积九分法•一度烧伤：损伤限于表皮浅层。症状是患处皮肤发红，疼痛不剧烈。可自然愈合，无疤痕。•二度烧伤分为：浅二度烧伤：损伤为表皮和真皮上1/3，症状是患处红肿起水泡，可有剧烈疼痛和灼热感。可自然愈合，无疤痕或轻微疤痕。深二度烧伤：损伤为表皮和真皮深部，症状是患处发红，起白色大水泡，因为神经末梢部分受损，疼痛较浅二度要轻。可自然愈合，会留下疤痕。•三度烧伤：深达皮下，全部皮肤损伤。患处呈皮革状黑色焦痂或苍白，可有流液现象。由于大部分神经末梢损坏，此类烧伤者经常无患处疼痛感。。烧伤分级烧伤分级•轻度烧伤：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。•中度烧伤：总面积在11%～30%或Ⅲ度烧伤面积在10%以下的烧伤。•重度烧伤：总面积在31%～50%之间或Ⅲ度烧伤面积在11%～20%之间，或总面积不超过31%，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克者，有复合伤或合并伤(如严重创伤、化学中毒等)，有中、重度吸入性损伤者。•特重烧伤：总面积在51%以上或Ⅲ度烧伤面积在21%以上者。烧伤分度选择该病历的原因1、烧伤是胸心外科常见的疾病之一，是我们必须掌握的内容2、该患者病情严重复杂，值得学员们学习•2016-11-09，门诊收治了一例因高温机油烫伤全身多处的中年男性患者，该患者于入院前1小时因工作时机器油管燃烧爆炸，被高温机油烧伤头面部、双上肢、背部，入院时头面部、双上肢、背部皮肤充血、水肿，可见棕褐色痂皮坏死、脱离，表皮脱落处基底苍白，血管网细小，创面湿润，创面周围有红肿，分泌物量少，创面基底部质地柔软，痛觉迟钝，拔毛试验阳性,面积约22%。予以多次清创植皮手术，现患者状况平稳。案例分享•患者徐玉刚，男，44岁，体重kg•主诉：因“高温机油烧伤全身多处疼痛1小时”入院。•现病史：患者于入院前1小时因工作时机器油管燃烧爆炸，被高温机油烧伤头面部、双上肢、背部，当即觉疼痛剧烈，局部出现黑色焦痂，触痛明显，急来我院就诊。病例介绍病情评估2016-11-09：患者首次清创植皮术后，头面部、双上肢、背部皮肤充血、水肿，可见棕褐色痂皮坏死、脱离，表皮脱落处基底苍白，血管网细小，创面湿润，创面周围有红肿，分泌物量少，创面基底部质地柔软，痛觉迟钝，拔毛试验阳性,面积约22%。主要护理措施严密观察生命体征，尤其是体温心率血压及尿量情况，每小时尿量少于20ml时提示血容量不足，应及时报告医生对症处理；予积极补液抗休克，根据患者的尿量及血压情况调节输液速度；上肢及背部用纱布包扎，头面部采用暴露疗法，保持敷料的干洁；指导保持创面清洁及使用烧伤膏；严格落实消毒隔离措施，指导家属穿隔离衣；病情评估2016-11-17：清创可见头面部可见痂皮覆盖，部分脱落，无明显水肿、渗出。背部、腰部、双上肢烧伤处坏死皮肤脱离，表皮脱落处部分可见皮肤生长，部分生长欠佳，基底红白相间，无明显渗出，重新计算烧伤面积约32%。主要护理措施病情观察：严密监测患者生命体征，尤其是体温、脉搏、血压、尿量等；注意倾听患者主诉，予头孢硫脒抗感染；患者多次诉疼痛，嘱家属安慰患者，指导其通过看电视等方法转移注意力减轻疼痛，必要时予止痛药对症处理；患者多次有低热，予托恩对症处理，指导患者多饮水；指导患者营养丰富的高蛋白饮食，保证能量的供给，鼓励患者多下床活动健侧肢体关节。病情评估2016-11-25：清创可见腰背部、左上肢创面坏死皮肤脱离，部分可见皮肤生长，部分生长欠佳，基底红白相间，表面少许渗出。主要护理措施患者清创后仍诉疼痛，予止痛药对症处理，嘱家属安慰患者，指导其通过看电视，听音乐等方法转移注意力减轻疼痛；继续加强患者营养，鼓励患者多活动，特别是患侧肢体未受伤关节，予康复理疗、照红外光等促进皮肤的愈合；嘱患者勿自行撕扯痂皮，以免造成第二次损伤。病情评估2016-12-16患者创面大部分可见坏死皮肤脱离，新生皮肤生长，少处仍有痂皮附着，病情稳定，患者要求出院。主要护理措施嘱患者回家后仍需继续加强营养，合理作息，保证充分的休息；注意保暖，避免感冒；按医嘱服用药物，按时复诊。护理问题•皮肤完整性受损与全身多处烧伤有关•疼痛与全身皮肤多处损伤有关•有感染的风险与全身多处损伤、机体抵抗力下降有关•焦虑与疼痛及担心预后有关护理目标•Ⅰ去除坏死组织，控制渗液•Ⅱ控制感染•Ⅲ促进肉芽组织生长，痂皮脱落，皮肤生长•Ⅳ患者及其家属情绪稳定，配合治疗伤口面积大1渗出液多2伤口护理难点分析休克期36—48小时1康复期3感染期2—4周2护理常规护理常规—急性体液渗出期（休克期）严重烧伤后最早的反应是体液渗出，大量的体液渗出会导致低血容量性休克，伤后的48小时是休克的危险期，而液体疗法是防治烧伤休克的最重要措施。护理常规—休克期•静脉补液1ml/kg.h，晶胶体（2：1），双通道，持续维持；补液速度对心率的影响较大，尿量是对补液速度最直观的反应，应注意避免补液过量，心率超过120需听诊注意双肺底。•保持呼吸道通畅有效的氧疗•观察神志烦操多因脑组织缺血缺氧•胃肠道的保护早进食，少量多次，促进蠕动护理常规—感染期•感染期从水肿回收期开始，直到创面愈合。感染是烧伤病人致死的主要原因之一，所以要绝对引起重视；早期的切痂、皮肤移植，可以有效的减少感染的发生。护理常规—感染期•体温观察与降温每日多次测量体温并记录，找出发热规律，注意补充水分，有效的运用降温措施与降温药物。•有效应用抗生素•营养支持保证足够的营养供给•创面护理•环境护理护理常规—康复期•炎症反应的同时，组织修复开始•浅二度烧伤能自行修复，深二度靠残存的皮肤融合修复，三度烧伤靠皮肤移植修复•修复期的重点是对创面进行修复，保证足够的营养供给，做适当的功能锻炼，减少畸形、痉挛的发生。•1、适应症用于敏感菌所引起呼吸系统、肝胆系统、五官、尿路感染及心内膜炎、败血症。•2、禁忌证对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。有青霉素过敏性休克史者。•3、注意事项1）.对一种头孢菌素或头霉素(cephamycin)过敏者及对青霉素类、青霉素衍生物或青霉胺过敏者慎用。2）.对青霉素过敏病人应用本品时应根据病人情况充分权衡利弊后决定。有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。3）.有胃肠道疾病史者，特别是溃疡性结肠炎、局限性肠炎或抗生素相关性结肠炎(头孢菌素类少产生伪膜性结肠炎)者应慎用。4）.肾功能减退病人应用本品须适当减量。5）.对诊断的干扰：应用本品的病人抗球蛋白(Coombs)试验可出现阳性：孕妇产前应用本品，此阳性反应也可出现于新生儿。6）.长期用药应监测肝、肾功能和血象。药物——头孢硫脒•1、适应症通利血脉、养阴生肌。内服：用于瘀血阻滞，胃痛出血，胃、十二指溃疡；以及阴虚肺痨，肺结核的辅助治疗。外用：用于金疮、外伤、溃疡、瘘管、烧伤、烫伤、褥疮之创面。•2、药理作用促进肉芽组织生长：能显著促进肉芽组织生长，促进血管新生，加速坏死组织脱落，迅速修复各类溃疡及创伤创面。抗炎、消除炎性水肿：可抑制组织氨所致小鼠皮内色素渗出和抑制二甲苯所致小鼠耳廓肿胀。提高机体免疫功能：能提高巨噬细胞的吞噬能力；提高淋巴细胞及血清溶菌酶的活性，使体内SOD值回升，调节机体的生理平衡。本品对幽门结扎型胃溃疡及无水乙醇型胃溃疡有明显的保护作用，能明显减少胃液分泌量，总酸排出量及胃蛋白酶排出量，对消化性溃疡有疗效，能有效预防慢性结肠炎。药物——康复新•1、适应症清热解毒，止痛，生肌。用于各种烧、烫、灼伤。•2、药理作用本品外用对豚鼠局部皮肤烫伤组织的治疗作用试验，具有促进创面愈合的作用。对20%醋酸灼伤大鼠肛门致溃疡的治疗试验，有促进溃疡愈合作用。对小鼠耳廓炎症和大鼠琼脂足肿，有抗炎作用，对小鼠热辐射致痛和家兔KCl电极刺痛均有止痛作用。•3、注意事项1、芝麻过敏者慎用。2、对由烧伤创面引起的全身性发病者须在烧伤湿性医疗技术医生指导下使用。3、夏季高温或反复挤压、碰撞会使该膏体变稀，但这种改变并不影响药效。如出现此种情况，可拧紧软管盖于开水中热浸数分钟，取出后倒置，自然冷却至室温，即可恢复原状。药物——润湿烧伤膏学习收获掌握了烧伤病人的临床表现掌握了烧伤病人的补液原则掌握了烧伤的面积算法及分度•外科护理学—人民卫生出版社参考文献THANKS