冠心病药物治疗(精)

一、概念冠状动脉狭窄或阻塞心肌缺血、缺氧或坏死一、概念一、概念一、概念二、病因和发病机制主要发病学说二、病因和发病机制主要发病学说脂质侵润学说血栓形成学说反应-损伤学说二、病因和发病机制主要发病学说主要危险因子二、病因和发病机制主要发病学说主要危险因子血脂异常高血压吸烟糖尿病其它隐匿型冠心病心绞痛型心肌梗死型充血性心衰和/或心律失常型猝死型三、分型和临床表现心肌需氧与供氧失平衡心肌缺血缺氧以胸骨后疼痛为主的临床综合征（一）心绞痛供氧量需氧量供氧量需氧量血液携氧能力冠脉血流量心率收缩力室壁张力劳累型心绞痛自发型心绞痛混合型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛变异型心绞痛其他表现心绞痛治疗目标：预防心梗和死亡缓解心绞痛症状，改善生活质量慢性稳定性心绞痛的治疗纠正危险因素药物治疗血运重建慢性稳定性心绞痛的治疗主要药物预防心梗和死亡——抗血小板制剂和降脂治疗减少缺血和缓解症状——受体阻滞剂，钙拮抗剂和硝酸盐制剂慢性稳定性心绞痛的治疗基本治疗——ABCDEA——Aspirin,Antianginaltherapy,andACEIB——-blockerandBloodpressureC——CigarettesmokingandcholesterolD——DietandDiabetesE——EducationandExercise1、硝酸酯类(1)硝酸酯类药物治疗心绞痛的机理松弛血管平滑肌对冠脉循环的效应抗血栓作用1、硝酸酯类(1)硝酸酯类药物治疗心绞痛的机理(2)给药途径口含：硝酸甘油、消心痛口服：单或二硝酸异山梨醇、硝酸戊四醇酯静脉：硝酸甘油、消心痛吸入：亚硝酸异戊酯、消心痛皮肤：亚硝酸异戊酯、消心痛1、硝酸酯类(1)硝酸酯类药物治疗心绞痛的机理(2)给药途径硝酸甘油舌下含化给药是治疗心绞痛和预防心绞痛发作的首选治疗方法。舌下含化避免了肝脏首次通过代谢。药物在短暂时间内迅速出现在循环中。1、硝酸酯类(1)硝酸酯类药物治疗心绞痛的机理(2)给药途径(3)副作用头痛、脸红、低血压等。大剂量应用后，动脉血氧分压可降低，原因是肺泡区肺血管床不能收缩，造成通气灌注失平衡，结果导致氧的组织灌注量减少。高铁血红蛋白血症是大剂量的罕见并发症。1、硝酸酯类(1)硝酸酯类药物治疗心绞痛的机理(2)给药途径(3)副作用(4)硝酸酯类耐药性硝酸酯类药物易出现快速耐药性，为其最主要缺点。硝酸酯耐药性的特点：交叉耐药，耐药能迅速消失。1、硝酸酯类耐药性产生机制：NO生成及血管性耐药；巯基耗竭假说；系统性耐药。克服硝酸酯耐药的对策：间歇给药法；补充巯基供体；联合用药。1、硝酸酯类（1）钙离子拮抗剂作用机理：阻滞钙离子的内流，使心肌收缩力降低，血管扩张；解除冠状动脉痉挛；对抗缺血引起的心肌细胞内钙超负荷。2、钙拮抗剂（1）钙离子拮抗剂作用机理：（2）钙拮抗剂的分型二氢吡啶类：硝苯吡啶。苯基烷基胺类：维拉帕米。苯噻唑：硫氮卓酮第二代钙拮抗剂（尼卡地平、氨氯地平、非洛地平）主要是二氢吡啶衍生物2、钙拮抗剂（1）钙离子拮抗剂作用机理：（2）钙拮抗剂的分型（3）钙拮抗剂副作用外周血管扩张（头痛、头晕、心悸、脸红、低血压和下肢浮肿）胃肠道反应2、钙拮抗剂（1）-肾上腺能受体阻滞剂作用机制使心肌耗氧量减少；受体张力相对增高，使非缺血区血管收缩，对抗血管扩张后的窃血作用；促进心脏能量的利用，增加心肌耐受缺氧的能力；稳定细胞膜作用，防治心律失常；增加血中游离氧，使更多氧输送到缺血区。3、-肾上腺能受体阻滞剂（1）-肾上腺能受体阻滞剂作用机制（2）受体阻滞剂的特点选择性抗心律失常性内在拟交感活性脂溶性对血清脂质的影响3、-肾上腺能受体阻滞剂（1）-肾上腺能受体阻滞剂作用机制（2）受体阻滞剂的特点（3）受体阻滞剂分类3、-肾上腺能受体阻滞剂1选择或非选择：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔为1选择性，余为非选择性。具有或不具有内在拟交感活性：吲哚洛尔、烯丙洛尔、氧烯洛尔具有内在拟交感活性。作用持续时间：纳多洛尔、阿替洛尔、比索洛尔为长效；艾司洛尔为超短效；余为中效或短效。兼或不兼有受体阻滞作用：拉贝洛尔同时具有及受体的阻滞作用。3、-肾上腺能受体阻滞剂（1）-肾上腺能受体阻滞剂作用机制（2）受体阻滞剂的特点（3）受体阻滞剂分类（4）治疗剂量疗效决定于药物对心率和症状的效应。静息时心率应减慢到50-60次/分之间，中等量运动时心率增加不到20次/分为宜（即上一层楼）。治疗需个体化。3、-肾上腺能受体阻滞剂（1）-肾上腺能受体阻滞剂作用机制（2）受体阻滞剂的特点（3）受体阻滞剂分类（4）治疗剂量（5）受体阻滞剂治疗中的不良反应3、-肾上腺能受体阻滞剂心脏的效应：严重窦缓、窦停、房室传导阻滞、左室收缩力减弱支气管痉挛其它：疲乏无力、情绪抑郁、噩梦、胃肠道不适、性功能减退、胰岛素引起的低血糖反应加重以及皮肤反应。撤药反应3、-肾上腺能受体阻滞剂4、血管紧张素转换酶抑制剂（1）血管转换酶抑制剂作用机制：近球细胞肾素转换酶血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ醛固酮合成血管收缩反馈钠潴留血压↑4、血管紧张素转换酶抑制剂（1）血管转换酶抑制剂作用机制：近球细胞肾素转换酶血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ醛固酮合成血管收缩反馈钠潴留血压↑4、血管紧张素转换酶抑制剂（1）血管转换酶抑制剂作用机制：（2）血管紧张素转换酶抑制常用剂量卡托普利25~50mg/次，3次/d依那普利5~10mg/次，1-2次/d赖诺普利20~40mg/次，1次/d雷米普利5~10mg/d，1次/d24西拉普利2.5~5mg/次，1次/d培哚普利4~16mg/次，1次/d福辛普利10~40mg/次，1次/d4、血管紧张素转换酶抑制剂4、血管紧张素转换酶抑制剂（1）血管转换酶抑制剂作用机制（2）血管紧张素转换酶抑制常用剂量（3）副作用干咳、高血钾、肾小球病损、血管神经性水肿和低血压等。注意：ACEI同时用补钾、保钾利尿剂可引起高血钾症。抗血小板制剂：阿司匹林抵克利特氯吡格雷5、血小板抑制剂慢性稳定性心绞痛的治疗纠正危险因素药物治疗血运重建PCICABG血管重建术PCICABG血管重建术血管重建术血管重建术血管重建术血管重建术血管重建术PCICABG不稳定性心绞痛介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛静息心绞痛变异型心绞痛梗死后心绞痛不稳定性心绞痛治疗卧床、吸氧、监测药物治疗抗凝血酶治疗血管重建术迅速开通“罪犯”血管冠状动脉闭塞，血流中断心肌细胞缺血性坏死(二)急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死治疗一般治疗监测卧床休息建立静脉通道镇痛吸氧硝酸甘油阿司匹林再灌注治疗溶栓治疗介入治疗药物治疗并发症处理溶栓剂：通过激活机体纤溶系统发挥作用链激酶（SK）：本药缺点是对血凝块选择性差；且有抗原性，可引起过敏反应。尿激酶（UK）：本药无抗原性，同一患者可反复使用，对血凝块选择性属中等。重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗适应症：持续性胸痛≥30min，含硝酸甘油无效者；发病12h内；相邻导联2个或2个以上胸前导联ST段抬高≥0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、avF导联中至少2个导联ST段抬高≥0.1mV；年龄在65岁以下。禁忌症：14d内有活动性出血、手术史、心肺复苏史；严重高血压24.0/14.6kPa(180/110mmHg)；严重糖尿病合并眼底血管病变者；有出血性脑血管意外史或半年内有缺血性脑血管意外史者。溶栓治疗溶栓前：查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型，配血备用。冠脉内给药法：冠脉内予硝酸甘油0.20.5mg，排除冠脉痉挛。于血栓闭塞处，15min内注入链激酶或尿激酶15万，继之4000/min输入。血管再通后以2000/min维持滴注60min静脉内给药：链激酶或尿激酶150万，于60min内输入;rt-PA首剂10mg静注，之后1h静滴50mg，第2、3h各静滴20mg。APSAC为30，一次静脉5min注完。溶栓治疗再通指标直接指标：冠脉造影达到Ⅱ、Ⅲ级者表明再通。间接指标：抬高的ST段在溶栓后2h内，任何一个0.5h内下降50%；胸痛在溶栓后2h内消失；溶栓2h内出现再灌注心律失常；血清CK和CK-MB酶峰提前在发病14h内。缺血性胸痛的早期分流处理胸痛评价初始18导联心电图ST段抬高或新发LBBB再灌注治疗ST段压低动态T波倒置抗缺血治疗正常或非特征性心电图改变观察测心肌标记物