冠心病调脂治疗

稳定性冠心病的调脂治疗策略湘雅二院彭道泉教授好他汀的标准证据一致性:结果可重复调脂全面性:强效降LDL-C/TG,有效升高HDL-C安全性:好性价比:高COURAGE研究证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.*UnadjustedMedicaltherapyPCI+medicaltherapy总死亡率与心梗无事件生存024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目标LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他汀＋依折麦布］HDL-C:大于40mg/dlTG:小于150mg/dlHR1.05*(0.87-1.27)P=0.62HPS研究:舒降之40mg/天常规剂量舒降之获益显著30%P=0.000313%P0.001Lancet1994;344:1383-89;Lancet2002;360:7-22.从4S到HPS始终一致降低患者的总死亡率4S研究:舒降之20-40mg/天常规剂量舒降之证据最充分一致(活性药物v.s.安慰剂)稳定性冠心病他汀研究第一阶段终点证据(活性药物v.s.安慰剂)他汀研究样本大小主要终点相对风险下降p值文献辛伐他汀4S(CHD患者&高血脂)4444(Sim20-40v.s.安慰剂)总死亡率-30%0.0003Lancet1994:344:1383-89HPS(CHD/其他动脉病/DM)20536(Sim40v.s.安慰剂)总死亡率;主要血管事件-13%;-24%0.0003;0.0001Lancet2002;360:7–22阿托伐他汀0立普妥10-20mg在稳定性冠心病方面的终点证据是0随访中位数4.8年8888名稳定冠心病患者随机分组前瞻性，随机，开放式，双盲终点评估阿托伐他汀80mg/天舒降之20mg/天舒降之20mg与阿托伐他汀80mg等效病人群首要复合终点JAMA294:2437-45,2005IDEAL研究设计主要冠脉事件包括：冠脉死亡，非致死性急性心梗的住院治疗或心跳骤停复苏主要终点：主要冠脉事件（%）%JAMA294:2437-45,20059.310.4036912阿托伐他汀80mg舒降之20mgLDL-C:81mg/dLLDL-C:104mg/dLHDL-C:45.7mg/dLHDL-C:47.1mg/dLIDEAL研究:HDL-C的一小步,终点获益的一大步p0.001p0.001p=0.07两组LDL-C和HDL-C均达到统计学差异主要冠脉事件：冠脉死亡，非致死性急性心梗的住院治疗或心跳复苏IDEAL作者Dr.Terje.R.Pedersen认为:原因是舒降之可以更好的升高HDL-C舒降之20mg与阿托伐他汀80mg等效80mg阿托伐他汀：无法临床应用的他汀研究名称治疗组药物/剂量首要终点p值MIRACL1阿托伐他汀80mgP=0.048REVERSAL2阿托伐他汀80mgP=0.02PROVE-IT3阿托伐他汀80mgP=0.05IDEAL4阿托伐他汀80mgP=0.07TNT5阿托伐他汀80mgP0.001SPARCL6阿托伐他汀80mgP=0.03(调整后)1.JAMA.2001;285:1711-17182.JAMA.2004;291:1071-10803.NEnglJMed2004;350.154.JAMA.2005;294:2437-24455.NEnglJMed2005;352:1425-356.NEnglJMed2006;355:549-59舒降之20-40mg：临床常用的循证他汀研究名称治疗组药物/剂量首要终点p值MASS1舒降之20mgP=0.0064S2舒降之20-40mgP=0.0003HPS3舒降之40mgP0.0001IVUS4舒降之40mgP=0.002IDEAL5舒降之20-40mg(对照组)P=0.071.Lancet1994;344:633-382.Lancet1994;344:1383-89;3.Lancet2002;360:7-22.4.Circulation.2004;110:265-2705.JAMA.2005;294:2437-2445立普妥说明书无舒降之产品说明书对于因存在冠心病、糖尿病、周围血管疾病、中风或其它脑血管疾病史而属于CHD事件高危人群的患者:推荐的起始剂量为20-40mg/天。舒降之:唯一有冠心病适应症的他汀好他汀的标准证据一致性:结果可重复调脂全面性:强效降LDL-C/TG,有效升高HDL-C安全性:好性价比:高舒降之20-40mg:降低LDL-C34-41%他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白水平的改变阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation.2000;101:207-213.HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展泡沫细胞HDL促进胆固醇逆向转运黏附分子单核细胞内膜血管腔内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞细胞因子被修饰的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表达舒降之:更好升高HDL-C*:p0.05;***:p0.001CurrentMedicalResearchandOpinionVol.17,No.1,2001,43-50CurrentMedicalResearchandOpinionVol.17,No.1,2001,43-50*:p0.05;***:p0.001SimvastatinAtovastatin舒降之:更好改善HDL的质ComparisonofLDLLoweringwithHDLraisingonplaqueburdeninpatientswithACSLDLloweringbyLiptor(REVERSAL)HDLinfusionDose40-80mgQD1.2g/weekDuration2-3year5weeksPlaqueregression0.4%4.2%Studyresultswerecomparableasbothtrialswereconducted:1)Allpatientshadacutecoronarysyndromes2)Thesameprincipalinvestigator(Nissenetal.)3)BothstudiesanalyzedbyIntra-VascularUltra-Sound4)Atthesametime(publishedwithin4months)JAMA2004;291:1071JAMA2003;290:229280mg阿托伐他汀与20mg舒降之等效?Dr.EugeneBraunwaldIDEAL研究：舒降之20mg临床获益与阿托伐他汀80mg相同同样的解释舒降之升高HDL-C优于阿托伐他汀Circulation2006;113:1406-1414JAMA294:2437-45,2005A-Z和PROVE-IT比较：舒降之20mg与阿托伐他汀80mg一样有效好他汀的标准证据一致性:结果可重复调脂全面性:强效降LDL-C/TG,有效升高HDL-C安全性:好性价比:高舒降之:适合中国人的安全他汀依据中国患者的使用情况，调血脂药物中疗效确切、安全、证据质量高、应用广泛的有普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀。但尚需更多证据支持的有阿托伐他汀、氟伐他汀、非诺贝特.ChineseIEvidence—BasedMedicine.2005.Vo1.5(1)常规剂量舒降之:更好的安全性JAMA294:2437-45,2005IDEAL：肝酶发生率阿托伐他汀80mg舒降之20mg2.8%换用阿托伐他汀14.5%8.8%换用其他他汀14%7%停药8.2%换用舒降之13%80mg40mg24%20mg40mg阿托伐他汀舒降之JAMA294:2437-45,2005IDEAL–药物调整常规剂量舒降之:更好的安全性在过去的8年中，共有4例接受阿托伐他汀治疗的患者因为药物相关肝脏疾病而死亡。15年来，接受辛伐他汀治疗的患者未发现肝脏相关的致死不良事件。舒降之:更好的肝脏安全性2006年英国药物安全委员会药物不良事件资料DigestiveandLiverDisease38(2006)772-777立普妥说明书Itisrecommendedthatliverfunctiontestsbeperformedpriortoandat12weeksfollowingboththeinitiationoftherapyandanyelevationofdose,andperiodically(eg,semiannually)thereafter.推荐在开始治疗或加大剂量之前，以及实施12周之后进行肝功能检查，并随后定期检查(例如1次/半年)。舒降之产品说明书Itisrecommendedthatliverfunctiontestsbeperformedbeforetheinitiationoftreatment,andthereafterwhenclinicallyindicated.推荐在治疗之前，以及随后临床显示必要时，进行肝功能检查。舒降之:更好的肝脏安全性舒降之产品说明书患有杂合子家族性高胆固醇血症儿童患者对于患有杂合子家族性高胆固醇血症的10-17岁的青春期男孩和女孩（至少初潮1年后），结合饮食控制，本品可用于降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三酯。舒降之:儿童也可以使用的安全他汀立普妥说明书无好他汀的标准证据一致性:结果可重复调脂全面性:强效降LDL-C/TG,有效升高HDL-C安全性:好性价比:高常规剂量舒降之:更好的性价比支持大剂量他汀使用在ACS人群中有较好的性价比。但是对于稳定性冠心病缺乏明显的证据。HPS费用效用分析证明常规剂量舒降之治疗对心血管疾病或糖尿病人群有较好的性价比。Lancet2005;365:1779–85Circulation.2007;115:2398-2409相同获益的循证他汀日治疗费用比较(IDEAL研究:舒降之20mg与阿托伐他汀80mg获益相同1)获益:1片舒降之20mg=4片立普妥20mg费用:每天节省40元1片舒降之20mgRMB7.46/天24片立普妥20mgRMB46.86/天21.JAMA294:2437-45,2005;2.NDRCPriceReview2007.1舒降之20-40mg:稳定性冠心病调脂治疗无可争辩的选择舒降之阿托伐他汀证据一致性√x调脂全面性√x安全性√x性价比√x好他汀:舒降之