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〖冠心病评估调查问卷〗基本信息姓名:会员卡号:0010000000667680出生日期:年月日性别:男女目前职业:技术人员办事人员服务业工作者行政管理者农林牧渔劳动者工人家务离退休人员其他婚姻状况:未婚已婚丧偶离异文化程度:大专以上高中及中专初中小学文盲公司:部门:员工编号:身份证号:联系电话:移动电话:电子邮件:接受干预:接受干预信息通讯地址:邮政编码:一般情况身高:厘米（cm）米（m）体重:公斤（kg）收缩压:mmHg舒张压:mmHg实验室指标空腹血糖(Glu)mmol/lmg/dl总胆固醇(Totalcholesterol)mmol/lmg/dl甘油三酯(Triglycerides,TG)mmol/lmg/dl高密度脂蛋白胆固醇(HDLcholesterol)mmol/lmg/dl白蛋白(Albumin,A)g/lmg/dl心电图诊断结果房颤有无左心室肥大有无ST段改变有无T波改变有无健康状况如果您目前或曾经患有以下心脑血管系统疾病,请在相应的选项前□处划勾,可多选?高血压脑出血脑血栓冠心病肺心病先心病高血压性心脏病其它心脏病如果您目前或曾经患有以下内分泌疾病,请在相应的选项前□处划勾?I型糖尿病II型糖尿病你目前是否服用雌激素类药物？是否家族遗传史若您的家族成员中有人曾患有冠心病，请在相应的选项前“□”处划勾。您的父母、兄弟姐妹及子女中有人曾经患有冠心病您的（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）、表兄弟姐妹中有人曾经患有冠心病吸烟情况您现在吸烟吗?是否戒烟您是几岁开始吸烟的?岁您平均每天吸多少支香烟？支您已经吸烟多少年了？年如果戒烟，您是多少岁戒的烟？岁和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？是否体力活动及锻炼您平均每周工作多少天？天您平均每天工作几小时？小时请选出您一般情况下主要出行的方式,仅限选择一项:步行自行车公共汽车摩托车其它车很少出行一般情况下，您每天外出在交通上所需时间大概是多少分钟?分钟您参加体育锻炼吗？从不偶尔经常如果您参加锻炼，您目前的锻炼频度？小于3次/周大于等于3次/周您目前的运动量（全天可累计）？小于30分钟/日大于等于30分钟/日您通常选择什么项目进行锻炼？（可多选）跑步球类游泳气功走路跳舞其他