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骨髓腔输液湖北医药学院附属随州中心医院DrNengW传统注射途径安全、有效的输液途径是危重病人抢救的基本前提，传统输液方式包括静脉输液：包括浅静脉（临床最常用）、深静脉（PICC、输液港)、中心静脉肌肉及皮下软组织：给药种类、剂量受限深部组织及浆膜腔：关节腔、胸腔、腹腔、蛛网膜下腔、内镜下给药等特殊注射途径：心内注射CPR首先考虑的仍然是静脉通道，但是——日本2005-2008年期间，急诊CPR患者静脉穿刺成功率CPR中静脉输液的局限性•救护车内对成年患者成功留置静脉导管大概需要10-12分钟的时间，而且还有10-40%失败率•在进行儿科静脉留置导管操作时，有三分之一的操作要超过5分钟，还有四分之一的操作要耗费超过10分钟的时间，而且大概6%的操作会完全失败•做心肺复苏时很难插颈静脉和锁骨下静脉，而股静脉的风险非常高，形成血栓的机率是8.34%在难以建立静脉通道时，我们的选择•骨髓腔输液（intraosseousinfusion,IO)：一种可以快速建立骨髓腔内血管通路的技术。它是通过电动驱动器或者手动驱动器，将带有针芯的穿刺针钻入长骨骨髓腔内或胸骨髓腔内，将针芯取出，接上连通器，再接上输液装置，将液体源源不断的输入体内骨髓腔注射的原理•在骨髓腔中有很多非萎缩的静脉网，在休克患者体内往往外周的静脉网会发生塌陷或关闭，而骨髓腔内静脉网因其特殊的骨质结构仍然能够同体循环保持直接而又完整的连接•通过骨髓腔内的血流量是相对恒定的，骨髓腔内的血管的压力约为35/25mmHg，相当于身体平均动脉压的三分之一，这些密密麻麻非萎缩性的微小静脉网络就像海绵一样能够快速吸收灌注到其周围的液体，并将其快速转运到体循环之中超乎你的想象——骨髓输液•肘正中静脉和胫骨IO的血药浓度峰值一样，90s达到峰值；肱骨IO和锁骨下静脉的血药浓度峰值一样，30s达到峰值•在使用加压注射装置情况下，胫骨IO流量可达到4L/h，肱骨IO可达到6L/h，使用骨髓通道输血，约15-30分钟可输入一个单位的浓缩红细胞骨髓腔输液的历史•1940年，费城的Tocantins医生和他的同事O’Neill通过临床实验证实了长骨和胸骨的骨髓腔可以被用来作为血管输注的通路，他们还证实了注射到兔胫骨腔内的红色染料在注射后10秒钟就出现在心脏中•1944年，英国内科医生HamiltonBailey博士发现IO针头具有意外刺穿胸骨从而损伤心脏的潜在风险，为此Bailey设计了一种特殊的IO套管针用以保护心脏骨髓腔输液的历史•二次世界大战期间，IO输注技术被战地医疗救治机构广泛使用，并挽救了4000余名身受重伤的士兵性命，而在没有使用IO输注技术之前，许多失血性休克的士兵因不能建立静脉输液循环而导致死亡，因此，美国军方认为IO输注技术是一种救治严重受伤士兵的标准措施骨髓腔输液的历史•遗憾的是，二战以后IO输注技术的成功经验并未能从部队转移到地方，究其原因主要是因为塑料输液管道的普及以及IO本身诞生于军方•1984年，JamesOrlowski博士在参观霍乱流行的印度时发现，IO输注技术被用来输液和给药并挽救了许多可能死于霍乱的患者的生命，在他回国后发表了一篇名为“我的静脉路线王国”的社论，从新唤回医师对IO输液的重视骨髓腔输液的历史•1986年，美国心脏协会（AHA）正式批准将IO输注技术列入儿科的急救复苏程序当中•2003年ACLS（AdvancedCardiacLifeSupport心脏生命支持）准则中推荐IO作为成年个体有价值的选择方案•2005年美国FDA批准了三种用于成人IO输液的新设备，分别为FAST、BIG和EZ-IO骨髓通道解剖近端骨髓腔内的静脉丛密集，而骨单位周围福尔克曼管稀松的多，且骨质密度高，骨内输液需要将穿刺针刺入近端骨骼的骨髓腔内穿刺针在骨髓腔中的位置成人近端胫骨解剖（右）成人远端胫骨解剖（右）成人近端肱骨解剖（右）骨髓输液的适应症*意识丧失*心律失常*烧伤*心搏骤停*脱水*脑外伤*麻痹*大量伤员*低血压*呼吸衰竭*癫痫*休克*服镇静剂过量*创伤*PICC的过渡骨髓输液的禁忌症1.穿刺部位骨折（液体渗入皮下组织）2.穿刺部位大面积软组织损伤，使穿刺点缺乏足够的组织学标志3.穿刺区域有感染4.穿刺区域在以前曾进行过重大的矫形手术5.假肢6.最近24小时内曾接受过IO的部位应避免再次穿刺骨髓输液在指南中的推荐•从1992年AHA的CPR指南开始，骨髓输液一直是被推荐为在静脉穿刺困难时的首选给药途径•复苏时静脉穿刺3次失败或时间超过90s，即为建立骨髓通路指征•儿科病人应首先考虑IO输液•只要没有禁忌症，对各年龄组可实行•附：当前CPR指南明确指出：气管内给药不推荐，急诊中心静脉穿刺不推荐骨髓输液的操作步骤•选定穿刺部位（肱、胫近、胫远），消毒•使用手动或电动穿刺装置，垂直穿刺点刺入骨干，应可感到明显空陷感•拔出针芯，观察有无血染，接注射器回抽观察有无骨髓液流出，判断针尖位置•注射器推注10-15ml生理盐水，观察阻力及有无局部组织肿胀•确定无误，固定针座，接输液装置确定穿刺部位（成人胫骨近端）•胫骨近端：胫骨粗隆内侧一横指胫骨的平坦部位确定穿刺部位（小儿胫骨近端）•避开胫骨近端干骺（损伤后影响骨骼发育），故需在胫骨粗隆下一横指水平穿刺，另幼儿胫骨粗隆不明显，选择在髌骨下端两横指内侧平坦部位穿刺确定穿刺部位（胫骨远端即踝关节）•内踝尖部上三横指为的穿刺点，注意避开大隐静脉走行部位确定穿刺部位（肱骨）•患者必须仰卧位•务必保持上臂生理性内收，患者手部掌心向内放于脐部，这样能充分的显露穿刺点，又能保护患者重要的血管与神经•操作者固定患者手臂•由肱骨的中段向上触摸到肱骨大结节，在肩的侧部你能触到一个突出，这就是大结节，也就是穿刺点确定穿刺部位（肱骨）喙突这个交替的定位方法保证我们得到最准确的穿刺点肩峰在肩峰和喙突连线下两横指就是肱骨大结节，也就是穿刺点，把它想象成一个“T”字形确定穿刺部位（肱骨）A手臂位置首选步骤交替步骤BC穿刺装置（手动）手动穿刺装置的基本结构就是骨穿针，实际上，国内最早开展骨髓腔内输液是采用7-9号骨穿针。普通骨穿针不易固定，尾端无通用接口，暴露在体外部分过长，搬动中容易摆动，甚至导致穿刺针断裂电动驱动装置（更快捷、成功率高）TheEZ-IOPowerDriverEZ-IO系列穿刺套针EZ-IOPD15mmNeedleSet小儿型15毫米针EZ-IOAD25mmNeedleSet成人型25毫米针EZ-IOLD45mmNeedleSet加长45毫米套针5mmmark5毫米标志EZ-IO系列穿刺套针5mmmark5毫米标志穿刺（以电动驱动器为例）固定手足，垂直骨面进针！！！如使用电动驱动器，保持平衡反冲力即可，不需外加过多压力！！！穿刺示意图STOPWHENYOUFEELTHEPOP当有“砰砰”的感觉时停止穿刺穿刺时注意观察5mm标记，到达后停止固定套针，取下驱动器或手柄固定输液连接器，取出探针确定导管针是否在骨髓腔内的方法Bloodatthestylettip探针针尖有血Firmlyseatedcatheter导管固定牢固Bloodinthecatheterhub导管外套处有血Aspirationofblood有血溢出Fluidsflowwithoutdifficulty液体流入顺利Pharmacologiceffects药物发挥作用固定导管（使用专用固定敷贴）生理盐水冲洗导管连接注射器，10-15ml生理盐水冲洗导管，冲洗的过程中观察附近软组织有无肿胀，可以判断导管位置是否正确，另外，只有经过冲洗的骨髓导管，静滴给药方能顺利进入大功告成——连接输液装置注意事项——可以输注哪些药物•理论上任何可以经PICC给药的药物均可以经骨髓腔给药•但应谨慎的使用高渗液体及具有刺激性的药物，如果确有必要，可以在使用前经导管给予2%利多卡因骨髓腔内局麻注意事项——可以使用多长时间•骨髓输液持续时间可长达24h•通常在1～2h内建立常规血管通路，就停止骨髓输注，以免增加感染的机会•还需注明：可以经骨髓腔采血液标本，经研究，与外周静脉血并无明显差异，但需先回抽10ml血液弃除，然后再采集血标本，采血结束后需冲洗管道方能再次输液•拔除越早，并发症越少注意事项——疼痛的发生与预防骨髓腔穿刺输液的疼痛相当于大的外周静脉穿刺，较常规浅表静脉更为明显，对于敏感人群，有必要接受局部麻醉，可有效缓解剧痛利多卡因的使用方法•2%利多卡因局麻用于较敏感患者•成人剂量20–40mg•小儿剂量0.5mg/kg•缓慢推注大于30秒，慢！慢！慢！•一分钟后见效•必要时可重复使用•剂量不得超过3mg/kg•注射完毕生理盐水冲管！！！利多卡因注射示意图使用EZ系列套管针，在注射利多卡因时可轻轻摇晃针座，以达到更好的浸润麻醉效果拔除套管针——首先移除固定装置连接专用拔除装置顺时针旋紧拔除器，垂直向外拔出，拔除过程中切不可摇晃针管！！！处理断针拔除时出现断针情况，应小心的将断针用血管钳拔出，必要时应联系骨外科处理再复习一下吧骨髓腔输液并发症•液体渗漏皮下或骨膜下•骨髓炎•骨室筋膜综合症•皮下脓肿•脂肪栓塞•胫骨骨折（常见于幼儿或严重骨质疏松患者）•皮肤坏死•穿刺针断裂如何避免并发症•正确的选取穿刺部位（至关重要!!!)•轻柔操作•完成每步操作，冲管是必须的！•密切观察周围组织有无肿胀•尽量缩短骨髓腔输液的时间，在完成骨髓输液后，应尽量在1-2小时内开通PICC通道并及时拔除骨髓套管针骨髓输液在欧洲的应用情况2009年丹麦19家急诊医学部IO的使用率，可见即便是在欧美发达国家，对于IO的应用仍然存在很大差异骨髓输液推广的困境•尚不能像静脉输液一样，任意选择输液部位，在一些特定患者应用受限•不能长时间使用•最近发现少数特定药物，IO的中心静脉浓度与静脉输液有较大差异，如：腺苷•对骨髓输液的误解•发展中国家的医护人员缺乏必要培训骨髓输液的未来•很可能获得院前CPR的Ⅰ类推荐•经过改良的穿刺针将可安全用于更多部位•于军队救治受大规模杀伤性武器伤害患者的IO自动注射装置亦正在研发过程之中•对特殊抢救药物经IO的药代动力学研究将更多除EZ-IO以外常见的骨髓输液装置路漫漫其修远兮，吾将上下而求索医师红医名医学者医院中心医院医疗中心转化医学中心