椎弓峡部裂的影像学诊断

椎弓峡部裂并脊柱滑脱的影像学诊断何杰概念椎弓峡部裂(Spondylolysis,SS)是指椎体上下关节突之间的骨质缺损。是导致真性椎体滑脱的重要原因之一。发病率椎弓峡部裂是引起腰腿疼痛的原因之一,特别是合并椎体滑脱者症状更明显,国内报道发病率5%-7%。多发生于腰4、腰5,以腰5最多,占80%-90%,男多于女,多累及双侧。病因和病理椎弓峡部裂在文献资料中有很多名称,如椎弓崩裂、脊柱崩解、椎弓不连、椎弓根裂、椎弓根不连、及椎弓峡部不连等,但以椎弓峡部裂较准确且常用,因为它既说明了病理改变,又指明了病理改变的具体位置。椎弓峡部裂的病因尚不十分明了,有先天性学说、获得性学说以及先天性构造缺陷和后天性损伤的折中学说，运动员,尤其是体操和举重运动员,椎弓峡部裂的发生率较高。目前多数学者同意缺损是由于重复性损伤及应力造成的疲劳性骨折所致。基本病变峡部骨质断裂，裂隙由纤维组织连接,致椎体小关节对抗剪切应力能力丧失，椎体稳定性差,易发生异常活动，最终导致椎体向前滑脱。椎体前移使椎间孔变形,将神经根卡压在下一椎体的后缘;纤维环牵拉变形;身体重心后移，椎小关节负重加大,引起椎小关节创伤性关节炎、椎小关节的增生肥大,又加重了椎间孔和椎管侧隐窝的狭窄。检查方法X线平片-基本方法，双斜位，对无腰椎滑脱的峡部裂检出率低，峡部裂角度的变异很大,常规X线平片及双斜位片阴性并不能排除峡部裂存在的可能CT-最好方法（尤其多层螺旋CT）MR–补充CT扫描能明确显示其骨性结构改变,并且能显示并发的软组织改变,是确诊本病的可靠手段。16层以上多排螺旋CT的Z轴分辨率高，可达到各向同性的效果，多角度、多方位的二维重建可全面观察峡部情况。CT检查技术目前国内尚无统一的标准,常用方法为椎间隙薄层扫描,这种扫描方法有利于显示椎间盘病变,但容易漏掉峡部裂。根据解剖标本研究证实,峡部缺损通常发生在椎弓根下2～9ｍｍ范围内,如果单纯扫描椎间盘,就要漏掉峡部裂。因为大部分峡部裂是在做椎间盘扫描时发现的,因此在腰椎扫描时,除包括椎间盘层面外,还应该常规扫描椎弓层面,从椎弓根下缘向下连续扫描出下位椎间盘,只有这样才能检查出无滑脱的峡部裂。因此对腰痛,坐骨神经痛的患者常规采用椎弓上缘、中间、下缘及椎间隙各扫一层的方法,既可确诊椎间盘病变,也可以发现峡部裂。CT扫描不仅能诊断椎弓峡部裂及滑脱,而且能发现X线平片不能发现的神经受压现象,可显示骨赘、骨痂形成及纤维组织增生及其引起的椎管横径、侧隐窝、椎间孔狭窄、椎间盘突出等症。CT的图像重建功能可以重建椎弓长轴像,直接可见断裂的椎弓峡部,可以很容易地把假性滑脱区分开来,为临床治疗提供可靠依据。CT检查可作为峡部裂确诊不可缺少的步骤CT扫描方法从椎弓根下缘开始扫描,扫描线与椎间盘平行,常规扫描Ｌ3～Ｓ1各椎间隙,层厚为5ｍｍ,用骨窗和软组织窗位观察。如常规扫描椎间盘可疑峡部裂,则行峡部裂水平螺旋扫描，做二维MPR斜矢状面重建。主要临床表现腰痛、腰痛伴下肢放射痛、间歇性跛行、下肢麻木沉重感、小腿及足部感觉减退等，其中少数有外伤史X线表现双斜位CT表现椎弓峡部缺损轴位扫描：表现为关节骨突间的低密度带，出现在椎弓根下缘层面，宽度2-10mm。裂隙的边缘可光滑，也可不规则，呈锯齿状，也可出现硬化，表现为密度增高，也可表现为结构紊乱。轴位扫描双侧椎弓峡部可见一低密度裂隙影（箭）螺旋扫描后行MPR斜矢状面重建：显示类似X线平片的猎狗影像，显示狗颈部的骨质缺损，即猎狗项圈征（scottydogsign）。平行于椎弓长轴的峡部重建，可清晰的显示峡部裂，呈典型的“猎狗项圈征”椎管改变椎管前后径增大，横径狭窄峡部裂边缘出现骨硬化,周围可见骨碎片,为骨痂形成,从而导致硬膜囊受压。椎间盘假性膨出尽管椎间盘明显超出滑脱椎体后缘，但脊膜囊无受压变形，自椎间盘后缘至椎管后界的距离并不短于相邻椎体的椎管前后径椎间盘假性膨出侧隐窝狭窄及双边征象（1）峡部裂处增生的软组织或骨块向前突入侧隐窝致侧隐窝狭窄，小关节增生又加重其狭窄。（2）滑脱的椎体前移与下一椎体后上缘呈现在同一扫描层面。可见滑脱的椎体与下一椎体后上缘在同一平面，呈双边征其他椎体前移位、椎间盘变形、黄韧带肥厚、椎小关节退行性变（增生硬化、关节间隙狭窄、真空变性）及双椎小关节征。双小关节征，前方为正常椎小关节，后方为峡部裂（箭）黄韧带肥厚，椎小关节增生、真空变性椎小关节退变沿正中矢状面重建图像显示第5腰椎前滑脱男，33，左臀部不适1年，临床诊断椎间盘突出女，55岁，临床诊断椎间盘突出椎弓峡部裂椎小关节退变，黄韧带钙化男，50岁，骨盆骨折就诊椎间盘假性膨出女，55岁鉴别诊断与椎小关节鉴别：（1）峡部裂的表面呈锯齿状,多有骨碎片,可见双边征、纤维环变形等脊柱滑脱表现,而小关节间隙较规则光滑。（2）大多数峡部裂与冠状面平行,而小关节间隙向后外方向与冠状面成角。（3）峡部裂与椎小关节位于不同层面,椎小关节位于椎间盘层面,而峡部裂位于椎弓根下缘层面,如果扫描线倾斜,峡部裂与下位椎小关节可出现在同一扫描层面,即双小关节征,此时,峡部裂位于椎小关节之前。