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椎管内阻滞神经损伤刘鸷2016-07-07椎管内阻滞神经损伤原因一、机械性（穿刺损伤、压迫损伤）二、化学性（消毒剂污染、药物的添加剂等）三、缺血性机械性损伤①穿刺损伤（包括神经根损伤和脊髓损伤）一般在穿刺时有异感（触电感或疼痛）。②置管损伤硬膜外导管损伤神经根可能是由于管子太硬或置入过长缠绕到了神经根。硬膜外腔的管子可能置入椎间孔或者椎旁间隙。③压迫损伤血肿、肿瘤、脓肿等。需外科手术治疗。血肿形成的必要条件：血管损伤+凝血功能障碍缺血性损伤胸1—4和腰1部位的血液供应来自不同分布区域的移行带部分是危险区。此区血管损伤常导致脊髓缺血改变脊髓前动脉综合征①与麻醉药中肾上腺素浓度过高，麻醉中长时间低血压有关也与手术操作有关②注意高浓度长效局麻药有血管收缩作用③硬膜外腔负压试验使用空气（华西疼痛科，椎间盘镜，使用空气?）椎管内阻滞神经损伤的类型一、圆锥损伤二、脊髓损伤三、神经根损伤四、马尾综合征神经根损伤表现①主要为根性疼痛，典型的伴发症状是“脑脊液冲击症”（脊髓震荡：短暂性功能抑制状态。病理无明显器质性改变，显微镜下仅有少许水肿，神经细胞和神经纤维未见破坏现象。临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，经过数小时至两天，脊髓功能即开始恢复，且日后不留任何神经系统的后遗症。）②病程3天内最疼，然后逐渐减轻，两周内多数缓减或消失③由穿刺引起的神经根损伤往往表现为1或2根脊神经根炎的症状，除非有蛛网膜下腔出血，一般不会出现广泛性脊神经受累脊髓损伤表现①病人立即出现剧烈疼痛，可伴有一过性意识丧失，脊髓横贯性伤害时血压偏低而不稳定（脊髓休克）②损伤感觉障碍于穿刺点不在一个平面圆锥损伤典型的表现①在穿刺针置入后，患者主诉疼痛。脑脊液正常流出，局麻药容易注入，并且神经阻滞正常起效。②恢复期间，单侧肢体麻木，随之出现L5至S1支配区疼痛或者感觉异常、足下垂，有些患者出现尿路症状感觉症状可能持续数月或数年③MRI显示，在穿刺针置入时疼痛及随后大腿出现症状的那侧，在穿刺椎体水平，脊髓圆锥内出现空洞或血肿圆锥损伤原因•常用的确定腰椎间隙的标准方法：从双侧髂嵴连线的Tuffier氏法•这种方法可能不准确，特别是在肥胖或者妊娠孕妇如何降低圆锥损伤的风险①相对于脊髓，Tuffier氏连线不是恒定的位置②脊麻穿刺点不应有意高于L3棘突③笔尖式脊麻针开口前至少要有1mm盲端④腰穿针进针时必须轻柔、稳妥⑤如果怀疑针尖进入蛛网膜下腔，应立即停止进针⑥如果患者不合作，应该放弃操作短暂神经综合征（TNS）①多发生在腰麻后12－36h，持续2天到一周，多以臀部为中心放射性向下肢扩散，疼痛多为钝性或放射痛，疼痛程度中等或剧烈②不遗留感觉和运动障碍③脊髓和神经根影像学及电生理均无变化马尾综合症（CES）①是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症②以S2-4损伤引起的临床表现为主，如不同程度的会阴部感觉缺失、大便失禁，尿道括约肌麻痹，严重者大小便失禁③当L5-S1受累时可表现为鞍型感觉障碍，进一步发展可能导致下肢特别是膝以下部位的运动障碍、膝跳反射及足底反射等也可减弱或消失发生马尾综合征的原因①药物误加②穿破硬膜后处理错误③蛛网膜下腔置入硬膜外导管加入局麻药行连续腰麻加药错误。④穿破硬膜后蛛网膜下腔置管行连续腰麻不是禁忌，但要注意正确的加药方式⑤消毒剂消毒皮肤没有擦干、消毒剂污染药物总结：各种可能导致马尾神经粘连、受压的因素，均可导致马尾综合征的发生椎管内神经损伤的处理①及时发现和处理，将病人损失减小到最小是基本原则②神经内科、脊柱外科会诊；药物（皮质激素、抗生素、维生素B1、维生素B12及维生素C促进神经恢复）；理疗；功能锻炼③椎管内占位导致神经组织和血供受压诊断和治疗延迟（症状出现后6～12小时）可能导致灾难性后果④脊髓完全耐受缺血与缺氧的时间是45min若截瘫持续8h以上虽行手术但难以恢复神经功能预后①神经并发症总康复率为89.8%②所有短暂神经综合征病人均完全康复（100%）③而脊神经损伤48%病人完全康复④马尾综合征25%病人完全康复⑤截瘫、前脊髓综合征、硬膜外血肿这三类病人均无完全康复病例，出现了永久性损伤