北京协和医院产科围产保健常规

北京协和医院产科围产保健常规围产保健的概念•在近代围产医学发展的基础上建立的现代孕产期保健•定义：指一次妊娠从怀孕前、怀孕期、产时、产褥期（哺乳）、新生儿期为孕母和胎婴儿的健康所进行的一系列保健措施做好围产保健目的:减少出生缺陷、降低孕产妇死亡和围产儿死亡对母子进行统一管理必须从早孕期开始需要多学科知识可以取得良好的妊娠结局妊娠不是病，妊娠要防病。——林巧稚早孕期登记制度•孕5周左右来门诊就诊，确认妊娠后按照预产期在门诊登记•按照门诊和产房的医护能力，控制孕妇就诊人数和产妇分娩人数，降低医疗风险•对超过登记人数，依据病情需要等由主任决定是否加入名额建档•普通门诊120200；特需门诊3080早中孕期初诊•询问病史、核对预产期，个人史、月经婚育史及家族史•是否服用叶酸，时间、剂量、剂型•早孕反应：纳差、恶心、呕吐、进食•可疑妊娠剧吐者，查尿常规及电解质，必要时入院输液•腹痛、阴道出血，病例中描述疼痛和出血情况早中孕期初诊•化验检查——-hCG及P对宫外孕、胚胎停育史或紧张的孕妇隔日复查，观察增长情况-hCG增长不满意P低者，及时超声除外宫外孕或胚胎停育一般将P20ng/ml定为正常值，建议同时结合腹痛和出血症状，决定是否用孕激素门诊病历中记录，告知腹痛重、出血多随时来急诊早中孕期初诊•化验检查——-hCG及PP水平低，-hCG增长满意，同时有腹痛、出血或自然流产史，可以口服孕激素（琪宁、达芙通、益玛欣等）肌注黄体酮需要孕妇往返医院，长时间大剂量肌注要警惕臀炎的发生需向孕妇交代补充孕激素不能防止胚胎停育的发生也可以顺其自然，定期复查早中孕期初诊•化验检查——甲状腺功能及抗体2012-5由内分泌学会与围产学会制定《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》支持国内有条件的医院和妇幼保健院对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查筛查指标选择TSH，FT4，TPOAb筛查时机选择在妊娠8周以前最好是怀孕前筛查临床表现头发粗糙干燥眉毛稀少面部肿胀甲状腺肿大心率慢体重增加便秘指甲脆弱关节炎不耐冷皮肤干燥健忘月经量多不育肌肉疼痛脱发突眼出汗甲状腺肿大心率快体重下降肠蠕动加快手掌温暖潮湿手指颤抖指甲软难以入睡怕热不育易激惹肌肉无力焦虑月经稀发甲状腺疾病与妊娠有共同症状SMandel.BestPractice&ResearchClinicalEndocrinology&Metabolism2004;18:213-224.疲劳恶心体重增加皮肤，毛发，指甲的改变失眠便秘头晕乏力情绪波动头疼甲状腺疾病妊娠“妊娠期间对于甲减的诊断至关重要，因为甲减会对妊娠造成潜在的十分不利的影响。然而，大部分的甲减孕妇不表现出症状…..即使表现出症状的患者也把它们归因于怀孕所造成的。”早中孕期初诊•化验检查——甲状腺功能及抗体TPOAb↑，TGAb↑——慢性甲状腺炎–胎儿丢失、围产儿死亡、LGA发生率上升–孕前甲功正常者孕早期有发生甲减的危险–孕早期甲功正常者孕期有发生甲减的危险，孕期应定期检测甲功，防治甲减的发生–一般不建议孕期LT4替代–甲状腺超声可能有弥漫性改变–易发生产后甲状腺炎自身免疫性甲状腺疾病的演变自身免疫过程激活遗传倾向TPO-Ab升高TSH升高(亚临床甲减)FreeT4下降(临床甲减)每年上升5%年龄Adaptedfrom:DemersLM,SpencerCA.Thyroid2003:13:49TPO-Ab的出现可作为甲状腺疾病早期的病理表现早中孕期初诊•化验检查——甲状腺功能及抗体TSH↑，FT3及FT4正常——亚临床甲减–TSH采用孕期特异的正常值早孕期2.5mU/L中晚孕期3.0mU/L–与母体不孕、自然流产、早产、SGA、妊高症以及后代不良事件有关–推荐对亚临床甲减患者采用左旋甲状腺素LT4（雷替斯或优甲乐）治疗妊娠期间发现的甲减及亚甲减•LT4的补充及剂量调整，建议由内分泌科医生治疗随诊–严重而明显的甲减，LT4开始剂量为1.6µg/kg–TSH10mU/L，LT4开始剂量为1µg/kg–如2周后复查仍未达标，增加LT4剂量1225µg/d–TSH临界2.53.0mU/L，如抗体阳性补充LT4–TSH临界2.53.0mU/L，如抗体阴性，可一周后复查甲功再决定是否补充早中孕期初诊•化验检查——甲状腺功能及抗体TSH↓，FT3及FT4正常——亚临床甲亢–妊娠相关甲亢，与HCG↑↑有关，早孕期出现，不会超过孕10周，没有甲状腺肿大和突眼表现，TRAb或TPOAb阴性，可自行缓解，通常不需要治疗–妊娠合并亚临床甲亢，定期复查，不影响母胎，无需治疗早中孕期初诊•化验检查——甲状腺功能及抗体TSH↓，FT3及FT4↑——甲亢–内分泌科会诊评估病情，是否可以继续妊娠–治疗原则：尽可能使用最低剂量抗甲状腺药物维持FT4在正常高限，以减少胎儿毒性–首选丙嘧，每24周检查甲功–禁用I131治疗，极少数孕中期手术–警惕甲亢危象–交代围产期母儿风险增加，新生儿畸形可能增加，并签字核对预产期•询问病史，核对预产期，确认孕周–月经周期是否规律，同房时间–监测排卵：BBT、尿LH试纸、超声–确认妊娠的时间–超声，检查时间和测定数据早孕期：14周前，胎囊、胎芽、头臀长CRL中孕期：14周后，双顶径BPD、股骨长FL晚孕期：20周后，不作为核对孕周的根据早中孕期初诊•常规化验检查及特异性检查各项有关血生化检查筛出妊娠合并的内外科疾病超声检查核对孕周，发现严重畸形•有合并症者，相应科室会诊指导治疗相关疾病，并做出决定能否继续妊娠，并在病例中记录早中孕期初诊•超声检查8周，胎心胎芽，双胎性质1113+6周NT测量•测量手法技巧很关键，连续测量三次，取最大值•正常3mm，如5mm很有可能为T21，Turner等染色体异常，需进行绒毛活检产前诊断2023+6周胎儿系统超声排除畸形24周，胎儿超声心动图，必要时进行产科初诊•第一次产初检查问病史全身体格检查建卡专人负责•第二次产初检查骨盆测量宫颈刮片检查孕妇学校宣教中晚孕期检查时间间隔•28周前：每4周检查一次，•28～35周：每2周检查一次•36周后：每周检查一次•34周以后参加孕妇学校第二听课介绍分娩及母乳喂养分娩中注意的问题中晚孕期检查内容•常规检查项目：血压，体重，宫高，腹围，胎心，胎位尿常规，水肿•特殊检查项目：2428周：糖耐量筛查及诊断3032周：超声除外FGR，血常规36周：阴拭子38周：超声估计胎儿体重GDM的孕期筛查孕期首诊显性糖尿病高危孕妇低危孕妇50g糖筛查75gOGTTGDM24~28周高危因素：•肥胖•糖尿病家族史•PCOS•既往GDM史•既往不良孕产史：巨大儿、不明原因反复流产、死胎、畸形儿史、足月新生儿RDS史等++_50g糖筛查除外GDM+__孕期中高年医生核对•32周第1次核对•38周第2次核对预产期骨盆及胎儿估计胎儿大小，决定分娩方式，做分娩前准备检查阴拭子培养结果合并症及并发症处理围产讨论•每月一到二次•产前讨论：存在合并症者，由门诊及病房医生讨论分娩方式及特殊处理•产后讨论与儿科医生共同讨论总结高危儿情况早产，SGA，窒息新生儿，畸形儿孕妇健康教育•孕妇宣教营养、锻炼知识•控制孕期体重增长推荐增加的体重正常体重2333斤超重1423斤体重过轻2535斤各个孕期增加的幅度早孕期24斤中晚孕期＜1斤/周孕期锻炼指南和原则•锻炼不增加流产、早产、畸形风险•基于循证医学证据提出的指南对于有锻炼习惯的妇女——继续孕前锻炼活动，但不要尝试更大的强度和频率对于没有锻炼习惯的妇女——开始孕期的锻炼习惯，但不要减肥“聊天式运动”为宜散步、快步走、游泳、Kegel锻炼孕期补铁孕期铁缺乏很常见2008全国孕产妇营养调查，贫血的患病率42.0%，城市与农村分别为32.5%和45.4%推荐孕中晚期铁摄入量为25mg和35mg缺铁性贫血的治疗剂量为60mg120mg含铁量高的食物如动物肝脏等胆固醇含量也高，不宜多吃每片补铁药物的铁含量：力蜚能150mg、爱乐维60mg、速力菲35mg孕期补钙孕期钙摄入不足很常见全国营养调查平均钙摄入量，居民388.8mg，孕妇421.2mg我国孕期及哺乳期钙摄入量推荐为1000mg1200mg，VitD10μg饮食（牛奶250ml、豆浆1250ml、虾皮25g、豆腐90克含钙300mg，骨头含钙80%但炖汤不易吸收），晒太阳，运动和锻炼补钙要安全、吸收率高、含适量VitD孕期补碘孕期合理的碘摄入很重要补碘：碘通过胎盘，为胎儿提供必需碘，排碘增加，存在“碘饥饿”，如不得到足够补充，母胎将缺碘，可能发生甲状腺肿，造成智力发育迟缓、流产、死产等严重后果WHO建议孕期和哺乳期摄碘量250µg/d过量碘可致胎儿甲状腺肿或甲减甲亢患者要低碘饮食，甲减患者可以正常摄碘安全的补碘方法是食用含碘盐添加维生素、矿物质准备怀孕时就应该补充含0.6g0.8g叶酸和200IU400IU维生素D的维生素和矿物质怀孕后，应补充孕妇用的多种维生素，核对生产日期及维生素含量在饭中吃药片，可以避免胃部不适不建议在孕期吃补品每天饮23杯牛奶，含钙高的食物，如果食物中摄取钙不足，孕20周后要补充钙剂孕20周后补充铁剂减少贫血、出血、感染肥胖孕妇的围产保健•围产保健的注意事项月经不规律，需要早期超声核对预产期肥胖轻度增加先天畸形的比例，如颜面部畸形、心脏畸形和神经管缺陷腹部脂肪会导致超声的影像不满意，需要重复超声以增加敏感性容易出现巨大儿和过期妊娠、妊娠期糖尿病和妊高症围产保健的注意事项•按照规范进行•签署知情同意书•对相关检查系统考查，对多次检查显示不清或未显示部位要重点检查•患者拒绝诊疗时要记录，让患者签字•医疗签字应避免家属代替签字产后检查•产后6周•婴儿同时儿科随诊•妊娠及分娩经过回顾，一般情况，恶露，宫缩，月经来潮，切口恢复，喂养方式，产后锻炼，避孕方式•一般体检，妇科检查，盆底功能•盆底康复训练•针对合并症的说明与检查•指导避孕谢谢