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-1-第一篇泌尿外科诊断治疗技术操作常规第一章泌尿外科影像学检查在系统掌握患者的病史和详细的体格检查及常规化验后,进行必要的影像学检查在泌尿外科诊断中占有重要地位。影像学检查应遵循由简到繁、循序渐进的原则,严格掌握适应症和禁忌症,避免给患者造成不必要的创伤,增加不必要的负担。影像学检查包括超声显像、X线检查、放射性核素检查、CT及核磁共振等。第一节超声显像B型超声是超声波从人体不同轴线不同深度器官产生的反射与衰减显示体内不同器官与组织的正常与异常的特有图象。根据不同的回声图象可以较准确地鉴别实性肿物、囊性肿物、脂肪组织、结石钙化等。能实时显示人体内部脏器的断层图象,并连续观察其活动规律。在此基础上,加用Doppler超声技术,可得到体内血流的频谱,了解血流方向、性质、速度,计算阻力指数和估算血流量,用于移植肾排异的鉴别和肾血管疾病的诊断。常规泌尿系统超声检查应包括双肾、膀胱和前列腺(男性)。检查前,患者应饮水500～1000ml,使膀胱充盈,以利观察膀胱内病变及前列腺.肾积水病人应测量肾实质的厚度;下尿路梗阻和前列腺增生的病人应测量膀胱残余尿量、前列腺的体积及前列腺向膀胱内突入的程度。在超声引导下,对脏器或病灶插入穿刺针、导管等进行活检、引流或其他治疗方法。如：经皮肾穿刺活检术、经皮肾穿刺造瘘术、经直肠前列腺穿刺活检术等。第二节X线检查X线检查是很多泌尿男生殖系统疾病诊断的依据。有泌尿系统普通摄片、静脉尿路造影、逆行尿路造影、穿刺造影、肾血管造影等。一泌尿系统X线平片(KUB)泌尿系乎片是不用任何造影对比剂的X线摄片，范围应包括肾、输尿管及膀胱部位，故临床上常简写为K．U．B．平片。根据病情需要也可单独摄取某一侧泌尿系平片。是一种无痛苦，简单而常用的检查方法。[适应证]1．观察肾脏的位置、轮廓、大小和形状。2．观察泌尿系有无结石、钙化阴影，以提示有无必要进一步作造影检查。3．观察腰部软组织、脊柱、骨盆骨骼等情况。4．泌尿系造影检查前，常先摄取平片，作为对照资料。[摄片前准备]摄片前必须作好肠道准备，其目的为清)除肠道内的气体和粪便,以确保平片的质量。[操作要求]摄片前应服用泻药以避免肠气干扰对病变观察地影响;摄片时应采用14×17大小的X片,摄片范围应包括双侧肾区、输尿管行程、膀胱区及耻骨上缘。必要时为确定结石、钙化阴影的深浅位置,可加摄侧位相。满意的平片，应显示肾和腰大肌的形像、不透光的结石或钙化阴影等。观察脊柱、骨盆等骨骼系统有无病变及畸形如骨质增生、脊柱裂、结核或肿瘤破坏肾脏轮廓、腰大肌等软组织的异常改变。可观察到肾脏的位置和肾影的轮廓。在尿路部位出现高密度致密影应考虑结石、结核或肿瘤的钙化,注意应与腹腔淋巴结钙化、胆囊结石及盆腔静脉石鉴别。-2-二静脉尿路造影(IVU)又称排泄性尿路造影或顺行性静脉尿路造影，临床上常简写为IVU或IVP。是应用无毒性的有机碘质作造影剂(如泛影葡胺注射液)，经静脉注入体内后，由肾小管细胞分泌并排泄到肾盏、肾盂、输尿管及膀胱时，掌握恰当时间，进行X线摄片，以达到泌尿系显影的目的。通过静脉注射的造影剂自尿路排出,使肾盏、肾盂、输尿管、膀胱显影,观察两侧肾功能和泌尿系统各种形态学的改变,如结核、结石、肿瘤、畸形、炎症、积水、萎缩、发育不良或缺如等。其方法简单，不需要特殊设备和技术，能够反映肾脏功能及尿路病变。造影剂一般采用碘剂,又分为离子型(如泛影葡胺、康瑞)和非离子型(如优维显、欧乃派克等)等,使用前者可引起严重的碘过敏反应甚至休克和造影剂性的肾病,故使用前需行碘过敏试验,肾功能不全、心功能不全和体质衰弱的病人慎用;后者引起上述两种并发症的可能性明显减少。造影时,造影室应常规准备0.1%肾上腺素、地塞米松等急救药品;肾功能不全造影后应注意观察尿量及血肌酐的变化;检查后适当补液及应用利尿剂可减少造影剂肾病的发生。[适应证]1．疑有尿路病变，如血尿、结核、结石、肿瘤、畸形、炎症、积水、萎缩和排尿功能紊乱。2．用于泌尿系手术之前的术前准备,了解肾盂肾盏的形态及对侧肾脏的功能。3．用于泌尿系一些成形手术术后疗效的随访。[禁忌证]1．对碘有过敏者。2．肾功能严重损害时，血肌酐在3mg／dl以上，血肌酐清除率小于20ml/min，用一般常规剂量造影常不易得到清晰显影。3．肝功能严重障碍者。4．心血管功能不全或全身极度衰竭者。5．甲状腺机能亢进者。6．妊娠期间，除非有特殊必要，否则都不作造影检查。[术前准备]1．常规肠道准备：当日早晨禁食，造影前12小时禁饮水，有助于增强显影浓度。2．造影前排空小便。3．碘过敏试验：常用静脉内试验静脉注射30％造影剂1mi，观察10分钟，如有恶心、呕吐、胸闷、眩晕、心慌、荨麻疹等则为过敏。试验前应作好急救准备。由于可以发生迟缓反应，故一般应于造影前一天作好过敏试验。4.检查前应由患者签署知情同意书。[操作方法]1．常规排泄性尿路造影(1)病员仰卧于X线检查台上，先摄尿路平片。(2)用橡皮球或沙袋在下腹部两侧加压固定，压迫两侧输尿管，以阻止肾内尿液流入膀胱。(3)静脉注射造影剂20ml，5分钟内注射完毕。(4)注完造影剂后，根据肾功能情况和诊断需要，按不同时间和不同方位摄片。一般在注射造影剂后7分钟和15分钟各摄一片，以观察肾盏、肾盂显影情况。如显影满意，则30分钟解除压迫下腹部的橡皮球，让造影剂随尿液由输尿管流入膀胱内，然后再摄一张全泌尿系片。（5）如疑为肾下垂，当摄取上述的全片时，可先摇转X线检查台呈直立或斜坡位后，才解除压迫下腹部的压迫，而后摄片，则可看出肾脏位置与病员体位的关系。-3-(6)当造影剂进入膀胱后，在排尿动作下摄片，还可观察输尿管有无返流现象。2．延迟排泄性尿路造影如遇肾脏排泄功能迟缓的病员，按常规造影方法，15分钟的X线片上尚未见有肾盏、肾盂显影时，则推迟至30分钟、60分钟、90分钟或120分钟’等不同时间摄延迟造影片，直到能满足于诊断要求为止。如事先估计不足而提早中止造影，往往不能获得满意的X线影像。3．大剂量静脉尿路造影在常规排泄性尿路造影不满意时，可用大剂量静脉尿路造影，对肾功能不良，肾性高血压，肾下垂以及需要观察全泌尿系者，均有重要价值。术前不禁水，不作腹部加压，肾功能减退者仍能显影。其不良反应与常规排泄性尿路造影相比，并不增加。(1)用60％或76％泛影葡胺100ml(一般按2ml／kg体重计算)，加等量5％葡萄糖或生理盐水混匀后快速静脉滴注，于5～8分钟内滴完。。(2)造影剂滴完后，按5、10、15、20及30分钟各摄一片，最后摄全尿路片，即能满足诊断要求。但对肾功能减退或尿路梗阻者，显影时间推迟，摄片时间亦应延长。三逆行尿路造影在膀胱镜观察下将输尿管导管插入肾盂，经导管将对比剂直接注入肾盂、肾盏内行造影的方法，称逆行性尿路造影,亦称上行性尿路造影。[适应证]1．对IVU检查未能明确肾、输尿管病变范围、部位和性质者。以及KUB平片上的阴影需要作出鉴别者。2．受病情限制而不宜行排泄性尿路造影者。[禁忌证]尿道狭窄，膀胱内出血、炎症及膀胱容量小于50ml者；心肺功能不全者。[操作方法]1．术前肠道准备与IVU相同，但不必禁饮水。2．先行膀胱镜检查，观察膀胱内有无病变，然后经两侧输尿管口分别插入输尿管导管，成人一般用F5号导管，插入深度为25～27cm。3．用30％泛影葡胺或欧乃派克，注入输尿管导管，注入前先轻轻吸除导管内积存的尿液或气体，注入剂量一般每侧以8～10ml为宜。令病员深吸气后屏住呼吸，立即摄片，等待观察湿片，认为造影满意，方可拔管，反之需重复注射造影剂拍片，至满意为止。如需观察全段输尿管，在肾盂肾盏显影满意后，将输尿管导管边拔边注射造影剂，拔出后立即拍片。有输尿管梗阻时，应将导管抽至梗阻部位以下，再注射造影剂摄片。4．一般采用仰卧位投照摄片。为诊断上的需要，也可改用侧卧、斜卧、俯卧、头高和直立等不同体位。一般病员都是仅作单侧造影或两侧分别先后造影,应谨慎行双侧肾盂输尿管逆行造影。[并发症]-1．疼痛：逆行性尿路造影后，多数病员出现腰痛，少数病员发生绞痛，恶心和呕吐，一般1～2天后消失，有机碘造影剂所致疼痛症状较轻。注射造影剂时，压力不宜过大和速度不宜过快。疼痛难忍，可用解痉止痛剂。2．血尿：膀胱镜检查及插管损伤，多数病员1—2天内有肉眼血尿，可嘱病员多饮水，必要可用止血剂。3．感染：检查器械消毒不严，术者无菌观念不强，可致逆行感染，在有尿路梗阻时则更易发生。-4-预防感染的关键在于严格无菌操作；有尿路梗阻者，造影剂中加入适量抗生素；逆行造影术后常规应用抗生素。4．无尿或少尿：少见，但后果严重，应予重视。无尿或少尿的原因与输尿管水肿及神经反射有关,少数情况也可由于造影剂逆流吸收入血引起造影剂肾病导致。5．肾盂逆流：在肾盂造影中，因注射造影剂压力过高，可使造影剂从肾盂肾盏外溢到肾组织，患者腰部出现剧烈疼痛，应予避免。要求注入造影剂时要轻推，量不要过大。四肾穿刺造影肾盂穿刺造影是经腰部皮肤将穿刺针直接刺入肾盂或肾盏内注射造影剂、使肾盂肾盏显影的方法。[适应证]1．经排泄性或逆行性尿路造影不能作出诊断者。2．肾功能严重障碍，或因不合作，不能行排泄性造影者，或逆行性造影受限或失败者。3．肾积水其体积较大，为明确病变性质和部位者。[禁忌证]1．疑有肾肿瘤或结核。2．肾区皮肤有感染。3．全身情况极差或有出血倾向或不能接受造影检查。[操作方法]1．术前准备与排泄性或逆行性尿路造影相同。2．体位：病员取俯卧、侧卧或坐位。如果两侧进行穿刺，采用俯卧位较为方便。3．定点：可在B超或X线引导下确定穿刺点，一般在12肋缘下1—2cm，脊柱正中旁开6—8cm的交点处。4．麻醉：成人用局麻，小儿用基础麻醉加局麻。5．穿刺抽液与注药：抽出尿液20ral送作涂片及培养等项检查。再抽取足够的尿液后(一般抽30mi)，即可徐徐注入造影剂15～30mi，然后拍片。如果显影较淡，可重复注射造影剂，但注入的造影剂的量要少于抽出的尿液，以防肾盂内压力增高，使尿液外溢。电视观察注射造影剂后肾盂、输尿管的动态变化，对肾脏、输尿管疾病具有重要诊断价值，有时是唯一的正确诊断方法。可出现出血、感染及穿刺或置管失败等并发症，术前应由患者签署知情同意书。五膀胱造影膀胱造影有排泄性与逆行性两种。排泄性尿路造影时，造影剂排入膀胱后摄片，为排泄性膀胱造影。逆行性膀胱造影是将造影剂或空气注入膀胱内摄片，以观察膀胱形态、大小及其邻近器官的关系。[适应证]1．膀胱本身病变，如肿瘤、憩室、结石、挛缩、瘘管、损伤破裂等。2．膀胱颈部有梗阻病变，如前列腺肥大。3．膀胱机能病变，如神经性膀胱、尿失禁、膀胱输尿管逆流。4．膀胱邻近器官，如盆腔肿瘤、脐尿管未闭、输尿管囊肿等。5．膀胱镜检查有困难，或不适应作膀胱镜检查者。[禁忌证]尿道有急性炎症、损伤或严重狭窄等均不宜作逆行膀胱造影；膀胱有严重出血伴血块时，-5-最好暂缓作造影检查。[操作方法]1．造影前灌肠，以排除盆位结肠积粪和积气。2．按常规导尿术插入粗细适当的导尿管，测残余尿量。对已作留置导尿或耻骨上膀胱造口者，可经引流管注入造影剂。3．根据需要，可在排空膀胱后造影前先摄一膀胱区平片。4．经导尿管注入造影剂，将76％泛影葡胺用生理盐水稀释成7％～8%溶液后注入膀胱，成人用量150～200ml，儿童酌减。夹住导尿管，摄前后位、两侧斜位片，必要时摄侧位片。如观察膀胱输尿管返流，需摄全泌尿系前后位片。5．为观察膀胱收缩时膀胱颈部的功能和输尿管有无逆流，可在病员排尿状态下进行摄片。六尿道造影是确定尿道狭窄部位、程度及长度必需的检查方法，同时可了解膀胱容量、功能及膀胱内病变的形态。[适应症]适用于尿道狭窄、肿瘤、瘘管、畸形等。尿道、附睾、前列腺急性炎症时,不宜施行此检查。[操作方法]分排泄性尿道造影及逆行尿道造影两种。前者可在静脉肾盂造影后，待膀胱充满足够量的造影剂（一般为200～300ml）后施行；亦可采用经尿道或膀胱造瘘管注入造影剂后施行。排泄性尿道造影可使后尿道及狭窄近端尿道显影。后者需用注射器将造影剂缓慢注入尿道后摄片。逆行尿道造影可使前尿道