腹腔镜恶性肿瘤手术中无瘤技术的应用

腹腔镜恶性肿瘤手术中无瘤技术的应用目录•无瘤技术的概念及在腹腔镜手术中的重要性•无瘤原则及技术在腹腔镜手术中的实施•由无瘤原则及技术引起我们的临床再思考无瘤技术的概念及在腹腔镜手术中的重要性一、无瘤技术的定义1、1954年医学家Cole等首先提出了无瘤技术的概念。它是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。2、无瘤技术的目的：一是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散。二是防止癌细胞的创面种植。二、无瘤技术的重要性1、在我国，许多肿瘤的5年生存率较低，其中原因之一就是没有严格执行肿瘤专业规范。2、非肿瘤专业医师手术中无瘤意识的欠缺是其中原因之一。3、手术操作过程中未注意无瘤技术导致癌细胞扩散，造成手术后的局部复发、种植或转移。因此，在肿瘤手术过程中建立无瘤观念及操作过程，是决定肿瘤根治手术成败的关键，它与无菌观念同等重要。三、无瘤技术的原则1、肿瘤手术的不可挤压原则2、肿瘤的隔离原则3、肿瘤的锐性解剖原则4、减少肿瘤扩散机会原则5、减少癌细胞污染原则6、肿瘤整块切除原则腹腔镜手术同样需要遵守与开腹手术一样的无瘤原则。无瘤原则及技术在腹腔镜手术中的实施一、肿瘤手术的不可挤压原则——不要将肿瘤挤破——不要挤压，以免肿瘤细胞沿血管、淋巴管扩散——先断静脉后断动脉•恶性，肿瘤手术强调，动作要轻柔，不要挤压肿瘤•对于不能定性的卵巢囊肿，特别是囊实性肿块，选择腹腔镜手术时，一定要考虑有因挤压而导致破裂，使分期升高的可能。•所以，在卵巢囊肿的手术时，尽量不要挤破肿瘤，甚至说要有意识地不要碰它。二、肿瘤的隔离原则1、将癌组织与正常分开，减少种植（1）对于不能定性的囊性肿瘤，尤其是囊内有乳头状结构不要破入腹腔。（2）肿瘤在不能确定良恶性时，应用取物袋旋切取出，颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤，即使在腔镜下也难以区别。2、恶性肿瘤清扫下来完整的淋巴结，尤其当淋巴结肿大时，应放入标本袋中。3、高度怀疑有转移的淋巴结，更要强调肿瘤隔离原则4、从恶性肿瘤的隔离原则，反对直接从Troace（丘卡）取怀疑恶性的组织、淋巴结，一旦取了要及时冲洗。三、肿瘤的锐性解剖原则——恶性肿瘤手术相对较大，风险较高，避免钝性撕扯，可以减少出血、减少损伤四、减少肿瘤术中扩散机会原则——手术中接触过瘤体组织的器械和敷料不再使用——重视恶性肿瘤手术的冲洗腹腔镜手术更应该强调冲洗的重要性，因为它依赖能量设备，比如使用超声刀时，可以将肿瘤细胞超声雾化，所以更应该充分冲洗,应达2000-3000ml注：冲洗液的选择和冲洗的重要性1、43℃的蒸馏水。低渗液，破坏肿瘤细胞膜的完整性2、洗必泰冲洗液。吸附细胞质，使细胞浆成分外渗，抑制细胞多种酶的活性。3、碘伏溶液冲洗。可以预防腹腔感染并防止细胞种植。4、抗癌药物溶液。在生理盐水或蒸馏水中加入配制的5-Fu五、减少癌细胞污染原则——避免癌细胞脱落、种植在手术创面，甚至应该避免暴露在盆、腹腔——在癌细胞周围解剖时应注意避免血液流出污染手术区例如：子宫内膜手术时1、首先要时刻注意，不要将举宫器放穿，从无瘤原则的角度看，放举宫器，放穿举宫器也应该看成是一个小事故。2、手术开始前，闭合双侧输卵管。3、标本取出时，也要强调完整性，即使是合并腺肌症，肌瘤等子宫明显增大时，也尽量不要切透子宫。现代外科手术，强调精准解剖，强调手术中减少出血，特别是腹腔镜手术要求术野干净，不仅仅是为了手术安全，减少肿瘤手术的出血，其实也是符合——减少癌细胞污染原则（血液污染）六、肿瘤整块切除原则——将癌灶及癌灶周围的亚临床病灶完整切除，这也是恶性肿瘤手术的理论基础。1、根治、切尽——要求距肿瘤一定的距离切除病灶及癌旁组织，尤其是实性肿瘤，应该是整块、完整——体现无瘤技术原则2、对于囊性的、怀疑恶性的肿瘤，手术时要强调包膜的完整性3、淋巴结清扫时，各组淋巴结要连成整块一起切除由无瘤原则及技术引起我们的临床再思考1、正如微创手术一样，无瘤技术是一个理念：不是特指某种技巧，它应该体现在恶性肿瘤手术的自始至终例如：举宫器的选择、淋巴结的完整清扫、肿瘤的完整切除、手术的隔离防止血液污染、手术结束充分冲洗等等2、另外，解剖、间隙的手术技巧，以及无血手术的理念，既是手术安全的需要，也是无瘤原则的体现谢谢！