搜索
呼吸机的临床应用一：目的呼吸机是进行机械通气的一种手段，它能维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧、防止二氧化碳在体内蓄积，为抢救提供有力的生命支持，使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，创造条件从疾病过程中恢复。二：呼吸机的治疗作用1、改善通气功能、维持呼吸道内气体的流动：2、改善换气功能：气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张，增加气体交换面积，改善通气；运用特殊的通气方式，如呼气末延长、呼气末屏气、呼气末正压通气（PEEP）等，改变通气与血流灌注比值，减少分流。3、减少呼吸功：呼吸机替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷，使氧耗量降低，有利于呼吸肌疲劳的恢复。三、适应证（一）预防性通气治疗：1．有发生呼吸衰竭高度危险性的患者①长时间休克；②严重的头部创伤；③严重的慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的患者腹部手术后；④术后严重败血症；⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。2．减轻心血管系统负荷①心脏术后；②心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手术后。（二）治疗性通气治疗：①肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药物过量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病；②低氧血症：见于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、严重肺挫伤；③部分COPD患者；④全身多器官功能衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS；⑤连枷胸；⑥呼吸肌衰竭。血气分析可为通气治疗提供必要的佐证：如PaCO2升高（7.33kPa）为通气治疗的直接指证。COPD患者因可耐受较高的PaCO2水平，一般当PaCO2高于9.33～10.7kPa，且保守治疗无效，才考虑机械通气治疗。pH也为通气治疗的指标，急性呼吸衰竭患者，当出现严重呼吸性酸中毒伴pH低于7.25时，应接受机械通气治疗。项目正常值机械通气的指证1．潮气量（VT）,ml/kg5～852．肺活量（VC），ml/kg65～75153．第1秒用力呼气量（FEV1），ml/kg50～60104．功能残气量(FRC)占预计值的百分比,(%)80～100505．呼吸频率（f）次/min12～20356．最大吸气力（MIF），kPa(cmH2O)7.每分通气量（E），L/min7.84～9.81(80～100)5～61.96(20)10机械通气的肺功能指标7．死腔百分比（VD/VT），%25～40608．PaCO2,kPa(mmHg)4.8～5.87(36～44)7.33(55)9．PaO2,kPa(mmHg)10.0～13.3(75～100)6.67(50)(吸空气)10．肺泡-动脉氧分压差[P（A-a）O2]KPa(mmHg),吸入100%氧3.33～8.66（25～65）46.67(350)11．PaO2/吸入氧浓度比值（PaO2/FiO2），kPa(mmHg)46.67～60.0(350～450)26.7(200)12．右到左的肺内分流（s/T），%≤520四、禁忌证①气胸及纵隔气肿未行引流者；②肺大泡；③大咯血；④急性心肌梗死；⑤出血性休克未补充血容量之前。呼吸机的工作原理和分类（一）常频呼吸机1、压力转换型通气机：以气道压力作为切换参数。2、容积转换型通气机：以容量作为切换参数。3、时间转换型通气机：以时间作为切换参数。（二）高频呼吸机1、高频正压通气（HFPPV）频率为60～100次/min，吸气时间百分率＜30％，潮气量小于正常。2、高频喷射通气（HFJV）频率在100～500次/mln，潮气量为1～3倍的生理无效腔。3、高频振荡通气（HFOV）频率为900次/min以上，可达3000次/min，一般认为1000次以下已足够应用。潮气量＜1倍的生理无效腔。也可使用高频振荡，产生呼吸道内震荡拍击，有利于排痰。呼吸机的调节呼吸机治疗是非生理性的，为了减少它对呼吸及循环的不良影响，需要根据不同病理状态所致的呼吸动力学改变，合理选择备项参数。1、每分通气量：潮气量和呼吸频率的乘积所决定。2、潮气量和频率：3、吸气时间与呼气时间比值：一般将吸气时间定为1，肺气肿时以1：2～1：2.5为宜，限制性疾病时则为1：1或1：1.5，心功能不全时1：1.5，ARDS时则以（1.5～2）：1为宜（此时为反比呼吸，将呼气时间定为1）。4、通气压力它是近端呼吸道开口压，由潮气量、气道阻力和胸肺顺应性决定，不能反映肺泡内压。一般为1.47～1.96kPa（15～20cmH2O），5、触发灵敏：度触发灵敏度取决于所需的吸气强度。6、吸气流量及形态：通常成人的吸气流量定在40～60L/min，但病人呼吸频数（＞25次/min〉时则需加大。呼吸机送气的形态：通常为匀速，递升形、递降形等。7、氧浓度：呼吸机采用空气与氧混合装置，通过调节可决定吸入气的氧浓度。注意防止氧中毒。机械通气对生理功能的影响一、对呼吸生理的影响1：增加肺泡通气量2：肺内气体分布3：对通气/血流（V/Q）比例的影响4：对呼吸动力的影响1）增加肺顺应性2）降低气道阻力3）减少呼吸功二、对循环系统的影响：自主呼吸时，吸气期间胸内负压增大，中心静脉压下降，使周围静脉与中心静脉之间的压力差增大，促使静脉回流及心脏充盈。机械通气时，胸膜腔及肺内成为正压，导致静脉回心血量减少，心输出量下降，血压降低。三、对中枢神经系统的影响：四、对肾功能的影响：机械通气的模式1：有创正压通气（invasivepositive-pressureventilation，IPPV）2：控制通气（controlmodeventilation,CMV）3：辅助/控制通气（asist/controlmodeventilation,AMV）4：间歇正压呼吸（intermittentpositivepressurebreathingIPPB）5：同步间歇强制通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）6：非同步间歇强制通气（nonsynchronizedintermittentmandatoryventilation,NIMV）7：呼气未正压呼吸（positiveendexpiratorypressurebreathingPEEP）9：吸气未正压呼吸（endinspiratorypositivepressurebreathingEIPPB）10：扩展型强制每分钟通气（extendedmandatoryminuteventilation,EMMV）一、控制通气控制通气（CMV）是指呼吸机完全取代患者的自主呼吸，并提供全部通气量的工作方式。二、辅助/控制通气辅助/控制通气（AMV）是指在自主呼吸的基础上，呼吸机再补充自主呼吸通气量的不足。三、间歇强制通气（IMV）呼吸机在一定预定间隙期间，自动释出预定的潮气量，患者也可自主呼吸，决定自己的呼吸频率和潮气量。非同步间歇强制通气（NIMV）同步间歇强制通气（SIMV）四、自主通气有NIMV或SIMV的呼吸机，如将机械通气频率调为0，则允许患者自行呼吸而无正压通气。自主呼吸时加用PEEP，则为CPAP，有的呼吸机上把这一装置标为CPAP，PEEP为OkPa，则能自主呼吸。五、扩展型强制每分钟通气（EMMV）机械通气的监护一、机械通气的监护（一）呼吸机运转的监护:定容型呼吸机，应观察输入压力的变化。在每分钟通气量不变时如压力增加，表示呼吸道或管道阻塞或肺部病变加重；压力减低，表示有漏气或肺部病变好转。定压型呼吸机，需监测潮气量或每分钟通气量。（二）临床观察①一般情况：缺氧或二氧化碳潴留时，患者可有烦躁、意识障碍、惊厥等症状；②肺部检查：机械通气时，两侧胸廓活动应对称，呼吸音应一致；③循环系统：观察心率、心律、血压和心电图变化。如病情恶化，表现为肢体潮冷、血压下降和尿量减少；呼吸机输入压力过高，血压也可下降；病情好转时则血压稳定、肢体温暖，尿量超过每小时0.5ml/kg。（三）肺功能的监护①血气分析：机械通气开始后30min应作首次血气分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使PaO2维持在8.0kPa(60mmHg)；PaCO2为观察通气的指标，但不急于使PaCO2恢复至正常，最好维持在5.33～6.67kPa(40～50mmHg)。②呼出气监护：有些呼吸机有CO2分析仪，可监测呼气末的二氧化碳浓度以间接了解体内的二氧化碳变化（正常人呼气末二氧化碳浓度约5%）。③呼吸功能监护：机械时需监测潮气量、肺部顺应性、吸气峰压、气道阻力、吸氧浓度等，应用现代呼吸机可在床边迅速读出这些指标。④胸部X线片：可帮助确定插管位置、发现肺水肿及并发症（气胸、皮下气肿等）、发现肺部感染、肺不张等，胸部创伤，应常规摄胸部X线片；⑤血流动力学监测：测定心输出量以监护血容量及选择最佳PEEP，并可测定肺动脉楔压。呼吸机的停用一、停用呼吸机的标准机械通气治疗后患者病情改善、呼吸功能逐渐恢复，需考虑停用呼吸机，符合下述标准者可停用。①基础疾病或创伤已稳定或得到明显改善；②败血症已得到控制；③心血管功能需基本稳定，心脏指数大于2L/(min·m2)；④每分钟通气量应小于180ml/(kg·min)；⑤吸氧浓度小于40%时，PaO2大于8.0kPa(60mmHg)；⑥PEEP≤1.96kPa(10cmH2O)：如大于1.96kPa则不可能成功地停用呼吸机。二、停用呼吸机的方法（一）短暂停机试验法：开始停用呼吸机时，每日停用3～5次，每次5～10min。如无异常逐渐增加停用次数和时间，直到完全停用。（二）IMV法：IMV是为停用呼吸机而设计的。通过逐渐降低IMV频率，使自主呼吸次数增加。增加患者呼吸肌肉活动，使患者在体力及精神上得到支持。待IMV频率降至2次/min时，且患者呼吸平稳、血气大致正常，即可停用呼吸机。。（三）T管法：在气管套管上连接一个T形管，可保证局部氧环境的稳定，气源流量10L/min，贮气管至少有120ml容量，即可保证50%的吸氧浓度。用于机械通气吸氧浓度已降到40%以下的患者拔管停用呼吸机之后，可继续让患者通过气管插管或气管切开套管，吸入含一定氧浓度的湿化、加温的气体，同时观察一般情况、血气以证实患者不再需要机械通气治疗，即可拔管。对停用呼吸机无困难者只需观察1h左右，长期通气治疗者，停用呼吸机后至少观察24h以上。（一）拔除气管插管拔管之前需对患者作适当解释。患者取半坐位，先用简易呼吸器给予人工呼吸，使患者肺部充分扩张，同时吸氧。然后吸引气道、口腔内的分泌物，尤其要吸引套囊周围的分泌物。再抽尽套囊内的气体，即可迅速拔管。拔管后立即让患者咳嗽，使呼吸道保持通畅。选择拔管的时间，一般应在上午，以便监护患者。有些患者拔管之后可出现喉部水肿，表现为吸气性呼吸困难，临床上可发现患者在吸气时，胸骨上窝及气管和软组织发生回缩，伴吸气性哮鸣音。如发生喉部水肿此类情况首先保守治疗。①吸入冷的湿化气体；②患者取坐位；③肾上腺素（1‰）0.25到0.5ml，加入3ml生理盐水，用面罩湿化吸入，每3～4h一次；④氟美松1mg加入10ml生理盐水吸入；⑤短期内（约3日）用氟美松4mg静脉注射，每4～6h一次。无效或出现威胁生命的气管阻塞，则需立即重新插管，插管时可选用较小的气管插管，或作气管切开。（二）拔除气管切开套管一般说来与上述方法大致相似。拔除后需用无菌纱布覆盖切开口，当患者咳嗽或说话时，应该用手按压该部位，切开口几日后可闭合。拔管后几小时内应禁食，以后先进流食，如无吸入再进普通饮食，个别患者拔管后有吞咽功能受损，严重者可持续几周。