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呼吸机的使用一、呼吸系统解剖生理1.呼吸系统解剖结构2.肺容量的几个概念3.整个呼吸过程（广义的“呼吸”）4.自主呼吸的过程5.呼吸过程中的血液循环问题整个呼吸过程(广义的“呼吸”)•肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出•肺内气体交换(氧合)：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散静脉血动脉血•血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管•细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散动脉血静脉血机械通气肺内气体交换-氧合一、呼吸系统解剖生理1.呼吸系统解剖结构2.肺容量的几个概念3.整个呼吸过程（广义的“呼吸”）4.自主呼吸的过程5.呼吸过程中的血液循环问题自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气主动吸气被动呼气呼吸机基本概念什么是呼吸机？呼吸机—电子打气筒！开环控制系统(送气,无反馈)Vs.闭环控制系统(监测-反馈控制)=安全、准确呼吸机系统简图二、呼吸机的基本模式1.呼吸机的基本概念2.机械通气和心肺对抗3.呼吸机的几个重要参数4.呼吸模式5.压力触发和流速触发呼吸模式呼吸模式：•辅助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)•半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV•自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：容量控制方式(VCV):VolumeControl压力控制方式(PCV):PressureControl自主呼吸方式：持续正压呼吸:CPAP压力支持(PSV):PressureSupport辅助/控制模式(A/C):机控呼吸•临床应用：病人基本没有自主呼吸•呼吸机根据临床医生的设定参数供气：–潮气量或压力–流速和流速波形，或吸气时间–呼吸频率•由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressure•优点–可提供完全的通气支持–可控制呼吸频率•缺点–设置值有时可能不能满足病人的通气需求•需检查血气指标(Po2、Pco2)–当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加•可引起过度通气•需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警辅助/控制模式(A/C):机控呼吸半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)•临床应用：病人有一定频率的自主呼吸•由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成•强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)•在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发自主呼吸机器启动的强制通气半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)•优点–同步呼吸可改善病人的舒适性–可减少病人和呼吸机之间的对抗–相比A/C模式，可减少过度通气的发生•缺点–如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足自主型(Spontaneous)•临床应用：病人有足够的自主呼吸频率•定义–要求有主动的自主呼吸驱动力–连续气道正压(CPAP)：恒定的正压(PEEP)作用于整个自主呼吸过程中•可提供或不提供吸气支持(PSV)•可减少呼吸作功(WOB)•潮气量和呼吸频率由病人自己决定•通常是拔管前最后的通气模式10cmH2OPEEPTime自主型(Spontaneous)压力通气源容量=流速x时间容量流速时间容量通气源同步触发方式•压力触发(Press.Trigger)•流速触发(FlowTrigger)触发灵敏度•触发灵敏度：病人的努力程度•达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气•触发可选择压力或流速触发压力触发•封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭•病人横膈收缩，开始吸气动作•病人作功使呼吸机回路系统内产生负压XX压力触发•当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸•从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间+气体从吸气阀到插管时间）•如存在AUTO-PEEP,触发较困难(须克服AUTO-PEEP)•气道漏气时(如小儿无囊气切、气插)无法应用BaselinePatienteffortTriggerPressure压力触发•压力触发灵敏度设定在-2cmH2O•图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气•第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气-2cmH2O流速触发•开放系统：吸气阀和呼气阀打开•呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路DeliveredflowReturnedflowNopatienteffortBaseFlow无触发:吸入端流速=呼出端流速流速触发•病人横膈收缩，吸气作功开始•当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸DeliveredflowLessflowreturned病人触发:吸入端流速-呼出端流速〉触发灵敏度机械通气的目的1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。2.减少呼吸肌的作功。3.肺内雾化吸入治疗。4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。禁忌症1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.张力性气胸病人。4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。呼吸机与病人的联系方式•1.紧闭面罩。•2.经口气管插管。•3.经鼻腔气管插管。•4.气管切开插管。PortexSoftSealLaryngealMask前茂公司市场部喉罩图片资料•三代复用型喉罩：•一次性喉罩食道气道盲插管急救呼吸球和麻醉面罩经口气管插管•通过病人的口腔将导管经咽和喉插入气管内。经气道造口气管切开术•是指在病人的气管前壁切开以辅助呼吸导管可以使空气直接进入气管和肺内，而不通过鼻腔、咽和喉。环甲膜穿刺术PORTEX迷你气切套管操作简便使用呼吸机的基本步骤1.确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。呼吸机参数的调整1.确定机械通气的通气量,潮气量一般为10ml/kg。2.确定所需的频率（f）、和吸气时间(IT)。3.确定FiO2：一般从0.3开始，根据PaO2的变化渐增减。避免长时间高浓度氧通气。4.确定PEEP：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。5.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2~-4cmH2O或0.1L/S。6.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。7.确定报警限不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。人机对抗呼吸机治疗常见的问题及处理人机对抗的原因：一.机械通气治疗早期神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.二.治疗过程中的病情变化具体原因包括：1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要。3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.心脏循环功能发生改变。三.患者以外的原因1.人工气道被分泌物阻塞、此外气管插管过深,进入右侧支气管。回路管道内积水过多、PEEP阀发生故障等2.气道或通气管道漏气，不能触发同步供气；并且通气量不足，体内CO2潴留。病人与呼吸机不协调的原因•病人吸气作功与呼吸机触发不协调•吸气流速与病人不相符•潮气量不恰当•机器的节律难与病人的呼吸相一致。人机对抗的处理一.争取患者积极合作对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。二.逐渐过渡对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且PaCO2降到一定的程度，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数.逐渐过渡到机械通气。三.排除病人以外的原因应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。四.针对原因处理１．对于因机体耗氧增加及ＣＯ２产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和Fio2、调节吸气速度、I:E、PEEP值等来解决。2.对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡5-10mg静注、哌替啶25-50mg静注。据病人情况选用。3.对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。4.对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。5.对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼0.1-0.2mg，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有：（1）卡肌宁（Atracurium）:0.3mg/kg静注，1-2分钟起效，维持15-20分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。（2）潘可罗宁（3）万可松（Vecuronium）:0.4-0.8mg静注。1-2分钟起效，维持10-20分钟，它对循环的影响较小。（3）万可松（Vecuronium）:0.4-0.8mg静注。1-2分钟起效，维持10-20分钟，它对循环的影响较小。（4）卡肌宁（Atracurium）:0.3mg/kg静注，1-2分钟起效，维持15-20分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。呼吸机常见报警原因及处理•报警项目常见原因处理方法气道压下限①通气回路脱接;②气道导管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道;套囊适量充气或更换导管气道压上限①呼吸道分泌物增加;②通气回路、气管导管曲折;③胸肺顺应性降低;④人机对抗;⑤叹息通气时无菌吸痰;调整导管位置;调整报警上限;药物对症处理气源报警压缩空气和氧气压力不对称(压缩泵不工作或氧气压力下降)对因处理电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理TV或MV低限①气道漏气;②机械辅助通气不足③自主呼吸减弱对因处理;增加机械通气量;增加机械通气量或兴奋呼吸TV或MV高限①自主呼吸增强;②报警限调节不适当适当降低机械通气量;调整报警限气道温度过高①湿化器内液体过少;②体温过高适当加蒸馏水;对症对因治疗吸入氧浓度过高或过低气源故障(压缩泵或氧气);调整Fio2不当对因处理呼吸暂停自主呼吸停止或触发敏感度调节不当对因处理