踝关节手术入路

踝关节手术入路吴忠市人民医院骨II科梁攀前外侧入路•前外侧入路可充分显露踝关节、距骨及大部分其他跗骨和跗骨间关节，同时这样可避免损伤所有重要的神经、血管。由此切口显露结构可完成很多重建手术和其他手术，因此该切口被誉为足部及踝关节的万能切口。通过该切口可将整个距骨切除，该切口唯一不能显露的关节是足舟骨与第1、第2楔骨之间的关节。•切口起自腓骨内侧、踝关节近端5cm处的小腿前外侧面，向远端延长跨过踝关节、距骨体前外侧及跟骰关节，终于第4跖骨基底部。切口可向两端延长.如果有必要，也可使用切口的任一部分。•切开筋膜和上、下方支持带，直至胫骨骨膜及踝关节的关节囊。•在此解剖过程中，常会切断踝前外侧动脉和跗外侧动脉.向切口两侧牵开皮肤时，要找到腓浅神经的足背中皮支并加以保护。•沿肌纤维方向分离趾短伸肌或将其自起点剥离，向远端翻转。•将伸肌腱、足背动脉及腓深神经向内侧牵开，切开关节囊。•然后，在肌腱深面解剖分离，横行切开距舟关节囊显露距舟关节，继续向外分离切开跟骰关节囊，该关节与距舟关节位于同一平面。•切除距骨颈外下方的脂肪组织团可显露距下关节。继续向远端剥离，显露骰骨与第4、第5距骨之间的关节和足舟骨与第3楔骨之间的关节。前侧入路•通过前外侧入路行踝关节融合术时，显露内踝和距骨体内侧关节面之间的踝关节部分常非常困难。然而，通过前侧入路显露内外踝均较容易。通常前侧入路经过拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间，但也可从胫前肌与拇长伸肌腱之间进入。选择后者时，将神经血管束和趾长伸肌、拇长伸肌一起牵向外侧，而把胫前肌向内侧牵开。•切口起自小腿前面踝关节近端7.5-10cm处，向远端切开至踝关节远端5cm处，切口长度依手术需要而定。•沿皮肤切口方向切开深筋膜，游离外踝前动脉及跗外侧动脉，并分别结扎、切断。•仔细暴露神经血管束后，牵向内侧保护。•沿切口方向切开骨膜、关节囊及滑膜，通过骨膜下及关节囊下分离，显露整个踝关节的前方(图1-30)。用以显露踝关节的Kocher外侧入路•Kocher外侧入路可以充分显露跗中、距下及踝关节(图1-31A)。但其也存在一些缺点，如切口皮缘常易出现坏死，特别是术中需要使踝关节脱位时更易出现(如在距骨切除术中)。另外，常常必须切断腓骨肌腱。因此，在多数情况下，前外侧切口更为满意。A.Kocher人路显露踝关节；B.Kocher入路显露跟骨；C.Ollier人路显露跗中和距下关节•切口起自距骨头的前外侧缘，弧形延伸至外踝尖下方2.5cm处，在转向后面近端，止于腓骨后侧2.5cm、外踝尖近端5cm处。如果手术需要，可在腓骨后方平行于腓骨再向近端延长5-7cm。•切开筋膜，显露腓骨肌腱并将其牵向后方，这样可保护位于切口后方的小隐静脉及腓肠神经.如果术野需要扩大，可将腓骨肌腱Z字形切断，并牵开。•继续向远端深层分离，切断跟腓韧带，显露距下关节。在切口远端与距舟关节相同水平处可以显露跟骰关节。•如果需要显露全部踝关节面，可在切断距腓韧带后，向内侧牵引使踝关节脱位。显露跗骨的Ollier入路C•Ollier入路非常适用于三关节融合术，通过一个较小的切口，且不需过分牵拉即可显露三关节，同时由于近端皮瓣行全层剥离，在术中牵拉时皮缘受到保护，因此切口愈合较好。•切口起自距舟关节背外侧，向后下方斜行延长，止于外踝下方2.5cm处(图1-31C)。•沿皮肤切口方向切开下伸肌支持带，在切口上部，分离显露至各足趾的长伸肌腱并牵向内侧，尽量不要打开腱鞘.在切口下方显露腓骨肌腱，并向下方牵开。•将趾短伸肌从起点处切断，并向远端牵开，显露跗骨窦。继续剥离可显露距下关节、跟锻关节及距舟关节。踝关节后外侧入路•Gatellier和Chastang后外侧入路适用于胫骨后唇骨折块大且向外侧移位时踝关节骨折的切开复位内固定。通常，此类损伤常伴有腓骨骨折，这一入路需要利用此骨折处。如果腓骨未骨折，则需在外踝尖近端10cm处截断腓骨用以显露。该入路还适用于治疗累及距骨圆顶部的踝关节剥脱性骨软骨炎，以及踝关节骨软骨瘤病。•切口起自外踝尖上方12cm处，向下沿腓骨后缘至外踝尖端，再转向前方沿腓骨肌腱切开2.5-4cm(图1-32)。•骨膜下显露腓骨及外踝，切开腓骨肌支持带及腓骨肌肌腱的腱鞘，前置肌腱.如果腓骨没有骨折，则于外踝尖上方10cm处截断腓骨，然后切断骨间膜及前、后方胫腓韧带，游离腓骨远端。•为了保持术后踝关节的完整与稳定，应仔细保护跟腓与距腓韧带，使其成为外踝牵开时的枢轴。•以此轴为中心，将腓骨向外侧翻转，显露胫骨远端的后外方及踝关节外侧部分。在儿童患者中，当翻转腓骨远端时需特别小心，避免造成腓骨远端骨骺损伤..当关闭切口时，先将腓骨截骨块复位，然后以一枚踝钉由外踝近端外侧横向穿过下胫腓骨联合进入胫骨，使之位于踝关节上方并与之平行。•扩大腓骨的钻孔，以在胫腓联合处加压。在螺钉加压时注意将踝关节背屈，因为距骨穹隆的前半比后半宽大。不将腓骨钻孔扩大，可造成下胫腓联合和踝穴变宽，进而引起胫距关节的关节炎。•如需要可用小钢板与螺钉加固固定.将肌腱复回原位，修补腱鞘及支持带，然后关闭切口.在腓骨截骨处愈合后，应拔除螺钉，以防出现松动或断钉。显露距骨外穹隆的前外侧入路•作为外踝截骨的一种改进方法之一，Tochigi等入描述了适用于广泛性外侧损伤的显露距骨外穹隆的手术入路。除后1/4的外侧距骨外都能显露。但需要做胫骨的前外侧截骨。•沿着踝关节前外侧角做一10cm的垂直切口，避开腓浅神经外侧支。•确定胫骨前外侧的截骨范围，包括胫腓前韧带。截骨部分的皮质层面积应该最少1cm2(图1-33).预钻截骨部分以能容纳4mm规格的骨松质螺钉。•用小型振动锯在2个水平面开始截骨，用一小窄的骨凿以旋转方式轻轻撬起骨块完成截骨。当截骨块被旋转撬动时，胫骨的软骨表面可有出现裂缝。•关闭伤口时，应把截骨块放置原来位置，用4mm规格的骨松质螺钉和垫圈固定。踝关节后侧入路•患者取俯卧位，切口位于跟腱后外侧缘，长约12cm，向下止于跟腱于跟骨的跗着处(图1-34)。•切开深、浅筋膜，2字形延长跟腱或将跟腱牵开，沿拇长屈肌及腓骨肌腱之间切开脂肪及疏松结缔组织，直至胫骨后面。•向内侧牵开拇长屈肌腿，显露远端2.5cm的胫骨、踝关节后面、距骨后极、距下关节和跟骨上面的后部。•如果始终在拇长屈肌腱的外侧进行分离，那么就不会损伤胫后的血管神经，因为拇长屈肌腱可以保护上述血管神经。踝关节内侧入路A•Koening和Schaefer按照与Gatellier和Chastang踝关节后外侧入路原理相似的方法，显露踝关节的内侧。采用此入路即使极为小心，仍有可能损伤胫后血管及神经，因此该切口并不常用，但可能用于距骨骨折脱位、踝关节的一些其他损伤及距骨的剥脱性骨软骨炎。A•于内踝稍近端做弧形切口(图1-35A)，用骨凿或小的动力锯截断内踝，保留三角韧带的跗着点。然后，将距骨及内踝向外侧半脱位，显露关节面。•以后将内踝复位，并用一枚骨松质螺钉固定。•为了协助复位，可在截断内踝前先在内踝上钻孔并拧入骨松质螺钉，然后再将其取出。•手术近结束时重新拧入螺钉，然后关闭切口。因为截骨面较为平整，内踝骨块可能沿单根螺钉发生旋转，因此可能需要加用1或2枚小的螺纹钢丝固定，以加强内踝的稳定，或者用2牧螺纹针来防止内踝的截骨块的旋转(图1-36)。内踝的螺钉固定应使用骨折断端间加压技术，以在截骨面上加压。B•Broomhead建议采用踝关节内侧弧形切口治疗需要切开复位的胫骨后唇内侧部骨折。切口位于胫骨后缘与跟腱内侧缘之间的中线，通过内踝下方，弧形延伸至足的内侧缘。该切口可显露内踝及后踝(图1-35B)。后踝的显露需将关节囊及骨膜牵开，同时将胫后肌腱、趾长屈肌腿和拇长屈肌腱连同神经血管束一起牵向内后方。C•Colonna和Ralston后内侧切口显露腔骨远端，将胫后肌腱趾长屈肌腱向前牵开，将拇长屈肌腱、胫后血管及胫神经向后外侧牵开•剥离、牵开骨膜，显露内踝，但保留三角韧带.•切断屈肌支持带，然后将拇长屈肌腱和神经血管束牵向后外侧。•并将胫后肌及趾长屈肌腿牵向前内侧，显露胫骨后方骨折(图1-37)。除了上述介绍的手术入路外，还可采用内侧、外侧或背侧短切口入路显露跗骨间和距跗关节的较小区域，无论何种切口，都要注意保护血管、神经及肌腱。