踝关节撞击综合征影像学表现

踝关节撞击综合征影像学表现张羽/邹月芬2017.08.17概述•踝关节撞击综合征为在运动时踝关节周围软组织或骨相互撞击、挤压所致造成的疼痛状态•主要表现为踝关节慢性疼痛，过度活动时疼痛加剧•其病因主要为反复微创伤所致软骨损伤，引起韧带、滑膜炎性增生和骨赘产生，关节活动时增生的滑膜嵌入骨赘中而产生挤压疼痛•包括骨性撞击和软组织撞击两类•骨性撞击综合症一般是指距骨和胫骨骨赘之间的撞击•软组织撞击为关节囊、滑膜、韧带增生、肥厚或瘢痕组织增生所致•后踝撞击综合征与三角籽骨综合征有关•前踝撞击综合征与胫骨、距骨骨质改变或软组织异常软组织异常有关•距胫关节前外侧缘骨赘形成•距骨切线骨软骨骨折•胫骨或距骨骨折病因病理骨性撞击•距腓前韧带断裂•瘢痕；滑膜增生•下胫腓前韧带远侧束增厚•半月板样组织（关节内有一种透明样组织构成的软组织包块，由于类似撕裂的膝关节半月板，于是将其定义为半月板样病变，并将其列为前外侧撞击的原因）病因病理软组织撞击分类按照损伤部位的不同，踝关节撞击综合症可分为：前外踝撞击综合症前踝撞击综合症前内踝撞击综合症后内踝撞击综合症后踝撞击综合症踝关节解剖踝关节周围韧带踝关节周围韧带踝关节撞击综合征分类•1.前外踝撞击综合症：踝关节旋后损伤通常导致胫腓前韧带、距腓前韧带、跟腓韧带以及前外侧关节囊撕裂合并关节内出血，继而产生瘢痕组织或滑膜增生肥厚。常伴距骨顶部外前部分的软骨侵蚀及后胫腓韧带和骨间膜损伤。需与跗骨窦综合症鉴别•影像学表现为外侧沟内异常软组织或（和）前胫腓韧带（AITFL）异常肥厚•因为炎症组织在关节镜下的形态类似膝关节的半月板，所以又称为“半月板样损伤”前外踝撞击综合征①踝关节外侧沟内异常软组织②前胫腓韧带（AITFL）异常肥厚前外踝撞击综合征前外踝撞击综合征跗骨窦综合症•1957年，O’Connor首先提出了跗骨窦综合症这一概念，跗骨窦因其特殊的解剖结构及功能很易受到损伤，跗骨窦区长期疼痛不缓解即形成跗骨窦综合征•这是基于关节轻微不稳定、韧带撕裂、关节纤维化、腱鞘囊肿、关节去神经等病理改变，对距下关节跗骨窦区域慢性疼痛作出的诊断跗骨窦解剖•跗骨窦是位于距骨颈和跟骨前上侧之间、由后内向前外走行的锥形空腔•其内侧为漏斗形的跗骨窦管，跗骨窦管的后方紧接载距突•跗骨窦是跟距后关节与前、中关节的分界，其中的主要结构包括脂肪垫、小血管、关节囊、神经末梢、滑囊和韧带（跟距骨间韧带、颈韧带、以及伸肌下支持带的内侧、中间和外侧根）跗骨窦综合征踝关节撞击综合征分类•2．前踝撞击综合症：又称足球踝，通常为骨性撞击，由于经常性背屈导致胫骨远端关节面前缘与距骨颈部上缘骨赘反复撞击，有时滑膜软骨瘤病的游离体聚积在关节囊前部也会导致前撞击综合症•放射学表现主要为胫骨前下缘与距骨颈部前上缘鸟嘴样骨刺形成放射学表现主要为胫骨前下缘与距骨颈部前上缘鸟嘴样骨刺形成前踝撞击综合症X线表现•正侧位，双侧对比•距胫角：＜60°提示胫骨和距骨骨赘形成•Ⅰ度：滑膜撞击，X线片显示有炎性反应，骨刺大小为3mm•Ⅱ度：骨软骨反应性骨赘＞3mm•Ⅲ度：严重的外生骨赘，可伴有或不伴有碎裂,在距骨背侧可见继发性骨赘，常伴有骨赘的碎裂•Ⅳ度：距骨和胫骨关节骨性关节炎改变前踝撞击综合征前踝撞击综合征前踝撞击综合征前踝撞击综合征踝关节撞击综合征分类•3．前内踝撞击综合症：半月板样损伤或（和）胫距韧带异常增厚•需与副舟骨损伤鉴别前内踝撞击合并前踝撞击副舟骨损伤（副舟骨痛综合征）•1型：为小的骨块，边缘整齐，圆形或椭圆形，和舟骨结节不相连，也可认为是胫后肌腱内籽骨。此型在临床上常无症状•2型：副舟骨和舟骨结节间以纤维软骨相连，此型易在受到外伤后出现症状•3型：副舟骨和舟骨结节间有部分骨相连踝关节撞击综合征分类•4．后内侧撞击综合症：主要损伤胫距韧带后方深层纤维组织，其次是距骨和内踝之间的后内侧关节囊•影像学表现：距骨胫骨间肌腱及趾长屈肌腱水肿、增厚，内踝及距骨后内侧骨赘形成轴位示意图示后内侧撞击综合征：M：内踝；L：外踝；TP：胫后肌腱；FDL：趾长屈肌腱；Talus：距骨。短箭：距骨胫骨间肌腱深层纤维；箭头：距骨胫骨间肌腱后部纤维后内侧撞击综合症X线平片示距骨后部骨赘形成，MR质子像黑箭示距骨内后侧骨赘形成，白箭示内后侧软组织增厚，白箭头：胫后肌腱；黑箭头：趾长屈肌腱后内侧撞击综合症踝关节撞击综合征分类•5．后踝撞击综合症：骨性撞击多见，例如距骨后三角骨损伤，距骨或跟骨后突过度增生。软组织撞击表现为后胫腓韧带下部分、横韧带、后踝间韧带的撕裂或肥厚增生•需与跟距后关节骨关节病鉴别•影像学表现为距骨后三角骨的存在或损伤以及距骨后突骨赘形成，导致踝关节跖屈受限，可伴随拇长屈肌肌腱鞘炎症及邻近滑膜不同程度的炎性增生MRI冠状位T2-FLAIR示踝间后韧带（长箭）正常后踝韧带后踝撞击综合征后踝撞击综合征男，11岁自述后踝下方疼痛，活动时为甚，并有一突起。跟距后关节骨关节病三角籽骨综合征•踝后部疼痛其常见的三种原因是眼后滑囊炎、长屈肌肌腱炎和三角骨综合征•三角籽骨综合征（距骨后三角骨综合征）又称后踝撞击综合征或距骨受压综合征是后踝关节慢性反复疼痛常见的病因之一•距骨后三角骨，是常见的变异，是踝部最多见的副骨，约占8．1％，是由距骨后突独立骨化中心骨化而成•与距骨有软骨相连或完全分开，也可表现为独立的不规则骨块•三角骨与距骨后突外侧结节腓侧隐窝相对应•三角骨可以成对存在，还可以与外侧结节融合，形成单一的突起，并可与距骨融合或形成关节•三角骨与其它副骨一样，可妨碍足的运动，同时本身亦可受外界影响发生无菌性坏死病因病理机制：•多见于经常跖屈的患者，如芭蕾舞演员、登山运动员、足球运动员•足强制性跖屈导致胫骨后下缘或跟骨上缘撞击三角籽骨、距骨后三角、周围软组织、肌腱损伤（后踝撞击综合征）•临床表现为后踝疼痛，活动受限•踝关节正侧位X线平片，侧位片均显示距骨后方有三角形或椭圆形的距后三角骨•部分病例伴有轻度的踝关节骨性关节病•MRI检查示距后三角骨及周围软组织有水肿信号，距后三角骨和距骨之间正常的低信号纤维连接中断，出现液性信号影像学表现：MR表现：•三角籽骨或距骨后三角结构模糊和变形，T1WI信号降低，T2WI信号升高•周围脂肪水肿•踇趾长屈肌腱信号升高，见鞘膜积液•胫骨后下跟骨上缘骨结构形态变化和信号异常•三角籽骨和距骨退行性囊变三角籽骨综合征三角籽骨综合征并跟腱滑囊积液