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医生的哲学理念与人文修养中国协和医科大学中国协和医科大学北京协和医院郎景和2008年2月2约100年前威廉·奥斯勒就曾指出，医学实践的弊端在于历史洞察的贫乏科学与人文的断裂技术进步与人道主义的疏离这三道难题至今依然困惑着我们现代医学及医疗的发展与改革3我们可以认为医学是人类情感的一种表达，是维系人类自身价值，并保护其生存、生产能力的重要手段。自从有人类开始，便有了医学。尽管它的起动是原始的、落后的，甚至是自然性的、不自觉的，如对出血的局部压迫、病灶的烧灼、针砭等。也会遇到缺乏人道的“医疗”服务。但救死扶伤毕竟为人性善良的体现，进而成为文明社会的一种责任。——郎景和，《一个医生的哲学》5医学不是纯科学—纯科学、纯自然观念将导致机械唯物论,存在主义解剖有变异,生理有动态,同病有差别,不可以完全用各种数据和结果去解释患者的病征或“生活体验”患者是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问题的，这和医生的思路不相符合6疾病的诊治要遵循两个原则科学原则—针对病情：疾病的病理、生理、治疗方法，技术路线人文原则—针对人情：病人的心理、意愿、生活质量，个人与家人需求医生要认识病人要理解7医生—最有把握的方式病人—最情愿的方式诊治方式的选择要兼顾双方既要保证有效性，也要保证安全性这个方法，这个手术适合这个病人和她的病；而不是让这个病人和她的病适合你的方法，你的手术病人&疾病医者&医法适合适合最佳选择不适合选择合适的病人不适合选择合适的医法9天理—自然规律，疾病的发生、发展过程人情—人的思想、意识、情感、意愿国法—诊治原则、规范、技术路线、方法、技巧、政策作医生也当如此—做事要“通天理、近人情、达国法”中国古代政治家、哲学家说：10医学要怎样？医学有很大的局限性——医学的特点是研究人类自身，而人类自身未知数最多医疗有很大的风险性——医疗的特点是在活的人体上施行诊断和治疗11医学的局限性（1）——医学的局限在于认识的局限，对人体最基本认识的解剖学始于16世纪（安德鲁斯·维萨落里，1514-1563）医学的局限在于方法的局限，100年前没有输血、没有抗生素、没有真正的麻醉疾病不可能被人类征服，它们总是伺机反扑，或者“提升水平”，把人类推入陷阱（AIDS-1981，SARS，2003）1214医学的局限性（2）——认知是相对的，也许是片面的，过后是错误的。医学原理也会如此科学并不说“我什么都知道”，科学只知道一部分。“包治百病”肯定是谎言对病人说话要留有余地什么都能治，就意味着什么都不能治；没有任何副作用，就意味着没有作用15医学的局限性（3）——误诊是不可避免的。一项调查表明总误诊率27.8%传染病30%肿瘤、结核40%子宫内膜异位症60%一个人可以强于10人，100人；但不可能跨越几十年，几百年。——杨乐（数学家）治疗并不总意味着治愈某种疾病，有时候意味着体恤、减轻痛苦医生的注意力要集中到患病的人的体验上，而不仅仅集中到疾病的过程本身16171819——维特根斯坦（奥地利•LunwingWittgenstein1889-1951）鸭子和兔子人的感知有时是不确切的。同样的事物，由于看问题的角度不同，其结果可以大相径庭。20真理不过是我们关于什么是真的共识，我们关于什么是真的共识不过是一种社会和历史状态，而并非科学和客观的准确性。罗蒂（美·RichardRorty1931--2007）真？21对有些“病”（至少60余种）：－没有必要采取什么方法去治疗－没有确凿的证据说明有什么方法有效－也许不治疗比用什么方法去治疗更好－也许最好的方法是不去治疗——《英国医学杂志》2004年4月医学科学要有勇气说出这样的话，要对一般的方法、期望或要求有正视和颠覆的襟怀和胆识22有些“病”、有些“症状”：可能是常态的、生理性的、应激性的、反应性的、保护性的……尤其是某些精神心理相关行为♣同性恋是什么？癫狂是什么？♥恺撒，达·芬奇，陀思妥耶夫斯基，安徒生，海明威，马克·吐温，托尔斯泰，普希金，果戈里，拜伦，歌德，凡·高，米芾，陈景润……23有些“病”，越治越坏：－1949年的诺贝尔医学奖获得者莫里茨（EgasMoniz,1874-1955,葡萄牙）提出的前额叶脑白质切除术治疗躁狂症精神病1942年－1952年，美国万余名接受手术的患者术后出现严重并发症－妇产科的相关疾病及治疗EE（乙烯雌酚）→阴道腺瘤，透明细胞癌“反应停”（沙里度胺）→短肢畸形（海豹胎）24医学或医生的允诺宁愿怀疑，切勿允诺对疾病理解越多，预防的潜力就会越大HPV疫苗对宫颈癌人类基因组计划：确定遗传缺陷产前诊断：胚胎细胞/母血细胞＝1/50万新药物的研制与应用25“3P”医学预测Prediction预防Prevention个体化Personalization大概Probably可能Possibly期望Prospectively“不管我们的照明灯烛把光线投射多远，照明圈外依然死死围挡着黑暗。我们的四周都是未知事物的深渊黑洞……”——法布尔“我们都是求索之人，求知欲牵着我们的神魂。就让我们从一个点到另一个点移动我们的提灯吧。随着一小片一小片的面目被认识清楚，人们最终也许能将整个画面的某个局部拼制出来……”——法布尔28医学应怎么办？医生应怎么办？现今的医学模式是：生物—心理—社会医生要将科学与人文交融：有完备的知识基础优秀的思维品质有效的工作方法和谐的相互关系健康的身心状态创造破坏修复男女半男半女30敬畏生命——生命属于每个人只有一次而已敬畏病人——她把生命交给你他是你的老师敬畏医学——一个未知数最多的瀚海医生与病人谁是老师?如临深渊.如履薄冰31有时是治病SometimeToCure常常是帮助OftenToHelp却总是安慰AlwaysToConsole医生与病人32报复—塔诺斯基（丹麦）33医生与病人美德是医疗及伦理原则—克已：暂时撇开单纯个人利益利人：维护和促进病人利益同情：体验病人痛苦，并减轻及解除之正直：一视同仁，献身于事业“医生的价值”应视为“人类价值”医生自己和社会都做的不够“医生的价值”及敬意受到了挑战和动摇医生的美德？价值？34诊治中的哲学（1）诊治中的正确与错误，包括：责任心，技术水平、临床经验，思维能力和方法—后者便是哲学完美的手术：决策占75%,技巧占25%决策是思维、判断和设计—科学探索未知哲学从事思辩35诊治中的哲学（2）专业和技能的学习和提高是必要的。人文修养和哲学理念具有根本性、终身性。不要把自己限定在一个狭窄的领地内，我们要学习的更多——36人之立人、立世、立业由乎于三：才知德（1）才——能力，爱好，兴趣，灵性……多为天赋，一般学不来，不可学知——知识，技能，阅历，经验……通过实践、学习而获得、积累和增加德——品格，操守，理念，信仰……靠省悟、思辩、修养而完善37人之立人、立世、立业由乎于三：才知德（2）才、知，可以互补、互相作用聪明者，似乎可以懒惰些不聪明者，则应勤奋又聪明，又勤奋，优秀！不聪明，不勤奋，没有出息！但德靠修养，才、知均不可代替之！才、知、德呈鼎足之势而以德为主干才、知为辅佐39也许我们不缺乏相应的知识与技术，或者我们太看重知识与技术，而职业洞察职业智慧职业精神则相形见绌或者空洞而苍白40做医生，要有仁性：仁心、仁术；爱人、爱业悟性：反省、思索；推论、演绎理性：冷静、沉稳；客观、循证灵性：随机、应变；技巧、创新41做医生，要有乐趣什么人最快乐：经过千辛万苦把肿瘤切除的外科医生；完成了作品，叼着烟斗自我欣赏的画家；正在给婴儿洗澡的母亲。——美国《读者文摘》兴趣我对SARS感兴趣，想要把它弄清楚。——钟南山情趣医生的工作和生活似乎很枯燥，似乎还应该有些别的，可是时间没有那么慷慨，我们只能选择“高尚”。——郎景和42新形势下的生物－心理－社会模式伦理原则：尊重病人自主权，坚持仁爱的、无害的、公正的、诚实的原则医学模式与医患关系（1）43医患关系：家长作风模式，知情模式，解释模式，协商模式明确的判断足够的信息坦诚的交流互相的理解注重规范化、个体化、人性化审慎估计和处理可能发生的医疗问题或经济纠纷准备完善并贯彻执行必要的、合理的、合法的手续及相关文件医学模式与医患关系（2）44医生与病家的交流非常重要要为21世纪重新设计医生……新时代的医生必须是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。——世界医学教育峰会，1995年交流是诊断、治疗、医学发展和医疗纠纷防范的关键环节，也是医德的表现医学模式与医患关系（3）45交流的技巧－尊敬&倾听耐心&接受坦诚&沟通肯定&澄清引导&总结“缺乏共鸣（同情）应该看做与技术不够一样，是无能力的表现。”——《福冈宣言》医生给病人所开的第一张处方应该是关爱。——郎景和医学模式与医患关系（4）行医，是一种以科学为基础的艺术，是一种专业，而非一种交易，是一种使命，而非一种行业医生必须有整体的眼光与宁静的心灵临床工作三条基线是心路清晰心地善良心灵平静——威廉·奥斯勒，《生活之道》47未来的医学、医生与公众，要接受以下三项可以认为是乐观的指标承认生命质量的重要性“自助”或自我保健意识，预防为主，全社会关注宽容与和谐，人道与公平医生和病人，富人和穷人……避免知识傲慢、技术傲慢金钱傲慢、权力傲慢……医生载负着、体现着社会的精神道德底线，医生、公众与社会都应该维护它！我们要保持对医学人文的眷顾，营建医学活动的理性境界、完美天使的形象、赎救仁爱的诺亚方舟。——郎景和《在中国医师协会妇产科分会成立大会上的致辞》（2007年3月24日）