腋静脉穿刺置管

•患者，91岁，女性•右侧股骨颈骨折，意识障碍•外周静脉穿刺困难，骨科请麻醉科会诊深静脉穿刺此时麻醉医生内心是崩溃的腋静脉全耀晨——上帝留给人类最佳的穿刺部位内容简介腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较腋静脉的解剖腋静脉穿刺发展历史腋静脉穿刺方法1234腋静脉解剖•腋静脉是锁骨下静脉向外的延续。•锁骨内侧为锁骨下静脉，出锁骨称为腋静脉。•腋静脉是上肢静脉的主干，除收纳与腋动脉分支伴行的静脉外，主要接受头静脉和贵要静脉等浅静脉的汇入。胸小肌上下缘之间胸小肌上缘至第一肋外侧缘第一段：长39.3±3.2mm，外径7.8±1.6mm大圆肌腱下缘至胸小肌下缘腋静脉分段腋静脉解剖第二段：长31.9±2.9mm，外径9.5±2.5mm第三段：长19.5±4.2mm，外径12.5±2.7mm国内首次报道应用Byrd提出的方案透穿下穿刺腋静脉（万征等）1998腋静脉穿刺发展历史首次报道腋静脉穿刺（Nichalls）首次报道通过静脉造影指导腋静脉（Higano等）Byrd提出在透视下腋静脉穿刺同年Magney提出了腋静脉穿刺体表定位Gayle等报道了超声直视腋静脉的穿刺技术1996199319921987腋静脉穿刺发展历史Magney等在1993年提出了腋静脉穿刺的体表定位。定位方法如下:①先取两条线:一条是胸锁关节与肩锁关节的连线(A线),一条是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线(B线);两个点分别是A线的内、中1/3交点(C点)和B线的外中1/3交点(D点);②取D点为穿刺点,针尖指向C点,与皮肤成30～45°夹角,在X线引导下,在C点处刺入静脉,此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处,深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准。这种方法也为许多国内外学者应用[9]腋静脉穿刺发展历史Belott在1999年提出了Byrd和Magney方法的改良腋静脉盲穿法。该技术选胸三角沟和喙突作为基本体表标志。在喙突水平垂直于胸三角沟做一约2cm的切口,在胸三角沟内侧1～2cm处进针穿刺,如未能进入静脉,则在透视下找到第一肋,针头指向第一肋,由内向外不断进针直至进入静脉。腋静脉穿刺优势易压迫止血,特别适用老年人解剖相对固定，穿刺成功率高进入胸腔的可能性甚低无挤压综合征感染率低，护理方便适用于气管插管或切开的患者腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较气胸、血胸、乳糜胸血肿神经损伤感染血栓腋静脉穿刺并发症优点缺点颈内静脉最常用，口径最粗，定位简单肥胖、颈部活动受限患者受限制，左侧不常用，气切病人不合适股静脉解剖清晰，穿刺简单易感染、下肢深静脉血栓、护理困难，不利早期下床活动锁骨下静脉方法简单、操作快、成功率高血胸、气胸、误入动脉、“挤压综合征、误入颈内静脉头静脉解剖位置固定，体表标志明确，位置深、固定，不易脱位变异大，发育细小缺如、走行扭曲或狭窄，损伤大，出血多，难度大TseHF.AcephalicveincutdownandvenographytechniquetofacilitatepacemakeranddefibrillatorleadImplantation[J].PACE.2001.24(4PtI):469-473AggarwalRK.Earlycomplicationsofpermanentpacemakerimplantation:Nodifferencebetweendualandsinglechambersystems[J].BrHeartJ,1995,73:571.腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较超声引导下腋静脉穿刺术——让折腾复杂变得简单安全！超声引导下腋静脉穿刺术基本超声操作12如何判断目标血管3如何判断穿刺方向4如何判断穿刺成功超声的基本操作•合适的探头类型•适当的穿刺模式•正确的穿刺方向如何判断目标血管动脉静脉血管短轴血管短轴血管短轴（彩色多普勒）血流颜色只代表血流方向如何判断目标血管血管长轴血管长轴（彩色多普勒）如何判断目标血管乏氏运动：Valsalva试验是令病人行强力闭呼动作如何判断穿刺方向1、确认探头的标记2、抬起探头的一侧来确认标记标记如何判断穿刺成功如何判断穿刺成功•置入导丝后确定导丝是否进入颈内静脉•若在颈内静脉可重新放置导丝防止进入颈内静脉的处理误入颈内静脉导丝具体穿刺流程一、物品准备建议使用腹腔镜套，有条件可穿手术衣穿刺具体穿刺流程二、消毒铺单个人经验：同侧颈部也消毒，铺单时显露颈部具体穿刺流程三、超声下腋静脉定位具体穿刺流程平面内技术平面外技术Stone等的研究显示，在简易模型中，短轴能稍微减少穿刺时间，但是差异无显著性。长轴方法由于针杆大部分在超声探头内，所以容易看到针道，能掌握针的方向，提高穿刺成功率和降低术后并发症。由于距离短，对熟练的医生而言，操作相对容易，用时相对短。对于经验不足的住院医生，由于不容易看到针尖，故动脉及周围组织损伤比较多见。具体穿刺流程四、确认导丝在腋静脉，且颈内静脉无导丝后拔针、扩皮注意：扩皮需彻底具体穿刺流程五、置入导管并固定具体穿刺流程置管深度•成人：14~18cm•小儿：颈内/锁骨下置管深度（见Table1）+2~3cm具体穿刺流程儿童颈内或锁骨下静脉置管深度腋静脉穿刺展望KumarA与ChuanA的研究证明超声引导下腋静脉穿刺术是一种安全有效的深静脉穿刺置管方法。KumarA,ChuanA.Ultrasoundguidedvascularaccess:efficacyandsafety[J].BestPractResClinAnaesthesiol,2009,23(3):299-311.腋静脉穿刺不单用于CVC置管，在心脏起搏器、输液港植入术中，也越来越多得被使用到。5岁患儿截瘫气切病人谢谢！请各位批评指正！