糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒护理查房相关知识•定义：糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。最常发生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情况下亦可发生。临床表现以发病急、病情重、变化快为其特点。本症主要是由于糖代谢紊乱，体内酮体产生过多，导致血中HCO3-浓度减少，失代偿时，则血液pH下降，引起酸中毒症。临床表现•1、早期糖尿病加重的现象如极度口渴、多饮、多尿、全身无力。2、病情迅速恶化出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀。腹痛较重，常被误诊为急腹症。当酮症酸中毒好转时，腹痛很快消失。3、精神及呼吸症状头痛、嗜睡，烦躁，呼吸深而大，呼气时可有烂苹果味，酮体浓度高则气味重。4、脱水症状由于多尿和呕吐腹泻引起。病人皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，淡漠，很快进入昏迷。由于失水而出现脉弱、血压降低、四肢发冷等休克表现。部分病人有发烧现象，体温38～39℃。实验室检查•尿糖、尿酮强阳性•血糖16.7~33.3mmol/L或更高•血酮升高•CO2CP降低，PH7.35•血浆渗透压轻度增高•其他疾病治疗•（1）补液：必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。原则上先快后慢。当血糖＞16.7mmol/L时，采用生理盐水，以每小时500～1000毫升速度静脉滴注；当血糖为13.9mmol/L时，可改葡萄糖溶液静脉滴注，速度减慢。治疗过程中必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。、对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜密切观察。（2）胰岛素：胰岛素是治疗酮症酸中毒的关键药物。目前认为小剂量胰岛素静脉连续滴注或间断性肌肉注射的治疗方法具有简便、安全、有效等特点，但必须视病情而定。•（3）补充钾及碱性药物：在补液中应注意缺钾情况。酮症酸中毒时血钾总是低的，故一开始即可同时补钾。一般在500毫升的液体中加入10％氯化钾10～15毫升静脉滴注，然后视血钾浓度和尿量而定，注意“见尿补钾”。当血钾正常时，应改用口服氯化钾5～7天，每次1克，每日3次。当血钾＞5mmol/L时，应停止补钾，补钠时应严密监察血钾和心电图。一般不必补碱。当血PH值为7．0或伴有高血钾时，应给予碱性药物，以碳酸氢钠溶液为宜。补碱量不宜过多，速度不宜过快不可将胰岛素置入碱性溶液内，以免药效被破坏。•（4）抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。•（5）其它：对症处理及消除诱因。病例•侯世华，男性，47岁，保安。•系“咳嗽、痰血半月，呕吐、腹泻、乏力1天”入院。•现病史：患者八年前开始反复出现多饮多食多尿，体重无明显下降。七年前在当地县医院确诊为糖尿病（1型2型不详）,皮下注射中短效胰岛素治疗至今。未定期检测血糖。2017年3月1日无明显诱因下出现咳嗽、咳少量白痰，痰中带血，未引起重视，10天后症状无明显好转，在肥西县人民医院行胸部CT检查示两肺斑片、结节、条索状密度增高影。3月14日傍晚出现乏力，夜间出现胃部不适、呕吐、腹泻，3月15日晨起症状加重，呕吐、腹泻频率增加，2小时内腹泻5次。伴腹痛、全身乏力，有口干及呼吸费力。拟“1.继发性肺结核2.肺部感染3.急性胃肠炎？”急诊收住我科。•既往史：2012年在我院诊断“肺结核”，抗结核1年后遵医嘱停药；吸烟史10年，40支/天，不嗜酒。•个人史：职业：保安。生于原籍，否认外地长期旅居史，否认疫水疫地接触史，否认放射性毒物接触史。•家族史：无糖尿病家族史•体格检查：神志清楚，精神萎靡，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，触诊：两肺语颤正常；叩诊：两肺呈清音；听诊：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。初步诊断•1.糖尿病酮症酸中毒•2.继发性肺结核左上°中下右上中下涂（未）复治•3.肺部感染急诊处理•1.吸氧，记24小时出入量。•2.立即开通静脉通道，采用双通道输液，分别为常规输液（补液、抗感染）及NS500ml+RI18u,以每小时40滴静脉滴注•3.2小时后患者腹泻、乏力、口渴症状明显好转。复测血糖22.5mmol/L，复查血气分析示：PH7.318，继续监测血糖，补液对症治疗。•4.6小时后复测血糖14.2mmol/L，复查血气分析示：PH7.361，根据内分泌科会诊意见，加用5%GS+胰岛素8u。胰岛素改20滴静脉滴注。8小时后复测血糖8.0mmol/L，停用NS500ml+RI18u。•5.第二日晚酮体转阴，改皮下注射胰岛素控制血糖。•辅助检查•血气分析示：PH7.176，pCO235.6mmHg，pO294.6mmHg，标准碳酸氢根13.7mmol/L，血氧饱和度96.3%，小便常规：尿糖：4+，尿酮体：3+•电解质、血清葡萄糖：血糖：30.25mmol/L。K+4.32mmol/L，Na+133.5mmol/L，CL-90.7mmol/L。•血常规全套示：WBC19.53*10^9/L，RBC4.79*10^12/L，血红蛋白155g/L。•心电图：窦性心动过速，前间壁异常Q波，ST段变化。•2017.03.16小便常规：尿糖：4+，尿酮体：3+•电解质、血清葡萄糖：30.25mmol/L。K+4.32mmol/L，Na+133.5mmol/L，CL-90.7mmol/L。•2017.03.16患者10:30入院后一般情况差，仍呕吐、腹泻，予甲氧氯普胺10mg肌注、泮托拉唑静推。指测血糖Hi。小便常规：尿糖：4+，尿酮体：3+。电解质、血清葡萄糖30.25mmol/L。K+514.32mmol/LNa+133.5mmol/L，立即建立双静脉通道，予NS500ml+胰岛素18u40滴/分泵入，监测血糖q1/2h，同时予补钾、补钠对症治疗。血常规示白细胞19.53*10^9/L，感染重，加用美罗培南+左氧氟沙星抗感染治疗。12:00患者呕吐、腹泻症状好转，记24小时出入量。16:00患者症状明显好转。辅助检查：血气分析示：PH7.318，pCO236.2mmHg，pO2146.6mmHg，•2017.03.1613:患者10:30入院后一般情况差，仍呕吐、腹泻，予甲氧氯普胺10mg肌注、泮托拉唑静推。指测血糖Hi。小便常规：尿糖：4+，尿酮体：3+。电解质、血清葡萄糖30.25mmol/L。K+514.32mmol/LNa+133.5mmol/L，立即建立双静脉通道，予NS500ml+胰岛素18u40滴/分泵入，监测血糖q1/2h，同时予补钾、补钠对症治疗。血常规示白细胞19.53*10^9/L，感染重，加用美罗培南+左氧氟沙星抗感染治疗。12:00患者呕吐、腹泻症状好转，记24小时出入量。16:00患者症状明显好转。辅助检查：血气分析示：PH7.318，pCO236.2mmHg，pO2146.6mmHg，•：2017.03.17复查小便常规尿酮体转阴性，停用糖水+胰岛素，患者血糖仍控制不稳定，继续监测血糖，观病情变化。•2017.03.1810:12经抗感染对症治疗后复查血常规白细胞明显降低，治疗有效，停用美罗培南，改用头孢噻肟抗感染治疗•2017.3.18患者18：00测血糖示4.6mmol/L，予以停止NS500ml+胰岛素18u静滴。22:00测血糖10.5mmol/L，改为Q2h监测血糖。夜间血糖波动在12.2-15.9mmol/L之间。今晨6:00测血糖13.2，予以5%GS500ml+胰岛素6u补液降酮、NS500ml+胰岛素18u.10滴/分降糖治疗，早饭前门冬胰岛素4U降糖治疗。•2017.03.19血气分析示酸中毒好转，小便酮体转阴，停5%GS500ml+胰岛素6u，电解质示血钾偏低，予补钾对症治疗，继观病情变化•患者5:00测血糖18.1mmol/L，无特殊不适，予以NS500ml+RI18U40滴/分静滴，GS500ml+RI6u同时予以补液，并予以监测血糖Q1/2h，嘱急诊复查小便常规，6:30患者活动后痰血数口，色鲜红，查体：神志清晰，精神尚可。听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。立即予以肾上腺色腙口服，血凝酶1支静推对症处理，7:00复测血糖16.8mol/L，患者痰血较前减少。密切监测血糖，观察病情变化。护理诊断及相关措施1、严重并发症：电解质紊乱、酸碱平衡失调与严重高血糖、高血酮和各种酸性代谢产物引起透压性利尿有关措施：遵医嘱补钾、纠正酸中毒，维持电解质平衡，定时监测评估观察和注意患者的出入量和尿量变化意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现补钾原则：浓度不宜过高，不得高于0.3%滴速不宜过快小于60滴/分总量不宜过多，每日补钾不得高于6-8g见尿补钾，每小时尿量不少于30ml2、低效型呼吸形态：与呼吸型态改变、低氧血症、血气分析异常、肺部感染、高血糖、高酮症及酸中毒有关①严密观察患者的呼吸频率、节律、深浅度的变化监测，血氧饱和度的变化。②高流量吸氧，密切观察患者紫绀有无改善,及时调整氧流量，注意保持呼吸道通畅，必要时吸痰促进痰液引流③按医嘱正确使用抗菌素、化痰药、解痉、平喘药，以减轻肺部感染并发症④听诊呼吸音，评估痰的色、质、量⑤必要时使用呼吸皮囊，呼吸机机械通气3、并发症：心律失常；与低血钾、低氧血症、酸碱平衡电解质紊乱有关①观察患者心率和心律，若发生严重失常、心脏停搏立即报告医生并及时抢救，立即行心肺脑复苏②持续吸氧，减少心肌耗氧量③遵医嘱使用抗心律失常药及抢救用品，观察药物的疗效和副作用④备好心脏除颤器⑤监测血电解质的变化⑥做好家属的心理护理4、活动无耐力：与严重脱水、血容量减少、酸中毒引起循环功能障碍有关①立即建立两路静脉通路，保持通畅、按医嘱正确使用药物，快速补充血容量，观察药物的疗效②密切观察患者的神志、意识、生命体征、尿量、尿色、皮肤色泽和温度、中心静脉压、血电解质及血气分析的变化③吸氧④准确记录患者出入量、尿量变化⑤注意保暖，监测体温变化⑥观察原发病变相应的症状和体征变化5、舒适的改变：与意识障碍有关①给予舒适体位、协助患者翻身，做好基础护理、专科护理，并指导家属参与②保持床单位的整洁③指导家属对病人进行生活护理④对卧床病人进行肢体的功能锻炼6、知识缺乏：与病人及家属的知识水平有关由于患者存在意识障碍，主要对家属进行健康教育，对患者病情的宣教，以及相关知识的介绍，还有系统化的饮食、运动、药物治疗的宣教、以及监测血糖的重要性，通过相关治疗控制好血糖，讲述低血糖反应的表现，以及应急措施。7、焦虑：与患者反复，家属心理担心有关首先使患者情绪安定，消除顾虑、了解病情及发病机理，才能很好地配合治疗护理。同时安慰家属的情绪。多数病人对治疗的依从性好，能密切与医护人员配合，希望更多的得到医护人员的关心帮助。让患者掌握应有的知识，使患者认识到糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种严重并发症，平时如能积极治疗，坚持糖尿病个体化饮食疗法，定时做血糖、血清钾、钠等检查，及时发现问题，及时对症治疗，是完全可以避免并发症发生，耐心疏导病人的心理障碍，消除恐惧心理，保持开朗乐观的心情，树立战胜疾病的信心。谢谢