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糖尿病酮症酸中毒（DKA）第七章代谢疾病和营养疾病•胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高•引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱•水、电解质和酸碱平衡失调•以高血糖、高血酮为主要临床表现•诱因•感染•胰岛素治疗中断或不适当减量•饮食不当•手术•创伤•妊娠和分娩•精神刺激等病理生理•一、酸中毒•乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮•酮血症、酮尿•失代偿性酮症酸中毒•pH7.2Kussmaul呼吸•pH7.0呼吸中枢麻痹或严重肌无力•二、严重失水•1.血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱•水，渗透性利尿•2.大量酸性代谢物的排除•3.酮体从肺排除•4.厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢•失过多病理生理•三、电解质平衡紊乱•渗透性利尿、呕吐、摄入减少•细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩•血钠一般正常•钾缺乏明显早期细胞内钾外移，血钾正常或•偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严•重低血钾、低血磷病理生理•四、携氧系统失常•糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸减•少，血红蛋白与氧的亲和力增加•酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力下降病理生理•五、周围循环衰竭和肾功能障碍•血容量减少•酸中毒致微循环障碍•急性肾功能衰竭病理生理•六、中枢神经功能障碍•血渗透压升高、粘滞度增加•循环衰竭、脑细胞缺氧•嗜睡、反应迟钝、昏迷病理生理临床表现•烦渴、多饮、多尿、乏力•食欲减退、恶心、呕吐、腹痛•呼吸深快、烂苹果味•头痛、嗜睡、烦躁、昏迷••严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、•脉细速、血压下降、尿量减少实验室检查•一、尿••尿糖、尿酮强阳性•可有蛋白尿二、血血糖16.7～33.3mmol/L血酮体HCO3-血气分析血钾BUN、Cr血清淀粉酶血浆渗透压WBC+DC实验室检查诊断和鉴别诊断•对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑DKA。••DKA昏迷者应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷等鉴别。防治•一、预防•治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因•二、抢救•（一）输液•失水达体重10%以上•最初2h1000～2000ml•最初24h4000～5000ml•如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶•体溶液并抗休克•（二）胰岛素治疗•小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.9～5.6mmol/L•血糖降至14mmol/L，改为5％GS加胰岛素（2～4：1）•开始进食后，皮下注射胰岛素•血糖太高，静脉注射胰岛素12～20U防治•（三）纠正电解质•补钾根据尿量及血钾水平•（四）纠正酸中毒•pH7.1,HCO3-10mmol/L补碱•补碱过多过快的不利影响：•1.脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒•2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增•加，加重组织缺氧•3.促进钾离子向细胞内转移防治•（五）处理诱因和防治并发症•1.休克•2.严重感染•3.心力衰竭•4.肾功能衰竭•5.脑水肿•6.胃肠道表现防治•（六）护理•清洁口腔、皮肤•预防褥疮•上尿管者，膀胱冲洗防治高渗性非酮症糖尿病昏迷（NHDC）•多见于老年人，好发年龄50～70岁•约2/3病人发病前无糖尿病病史•病情危重，并发症多，病死率高，达40%•诱因•感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血透、腹透、静脉内高营养、限水、某些药物、输葡萄糖•发病机制•未明•年老、极度高血糖、严重失水、血液浓缩、继发性醛固酮增多加重高血钠，使血浆渗透压增高，脑细胞脱水，导致神经精神症状•多尿、多饮、但多食不明显•1.严重失水唇舌干裂、血压下降、心率加快、•少数患者休克，少尿或无尿••2.神经精神症状表现为嗜睡、幻觉、定向障•碍、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐、失语、•肢体瘫痪、昏迷临床表现•血糖常33.3mmol/L(600mg/dl)•血钠155mmol/L•血渗透压350mmol/L•血渗透压=2(Na++K+)+葡萄糖+BUN•尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性•BUN、Cr升高•实验室检查•中老年病人出现以下情况时，要考虑NHDC的可能：•1.进行性意识障碍伴脱水•2.合并感染、手术等应急时出现多尿•3.大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出•现多尿和意识障碍•4.无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征•5.水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及•透析治疗者诊断和鉴别诊断•早期诊断，积极抢救•一、补液•治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.6%)•补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿•失水程度超过体重的1/10以上，2～3日补足治疗•二、胰岛素•首日在100U以下，稍小于DKA时用量。剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑水肿•三、补钾治疗•四、治疗诱因及并发症•控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染•五、昏迷病人的护理及各种对症治疗治疗复习思考题•1.1999年WHO专家委员会提出的糖尿病诊断标准？•2.1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别诊断？•3.各类口服降糖药的适应证和禁忌证？•4.口服降糖药的分类及其作用？•5.胰岛素的适应证及常见的不良反应？•6.糖尿病的慢性并发症有哪些？谢谢！