输液治疗最新实践指南与实施细则解读

解读输液治疗《实践指南与实施细则》2011INS输液治疗护理实践标准《输液治疗护理实践指南与实施细则》一、输液治疗实践指南——贯穿4条主线背景：概念、相关研究与临床实践发展历史证据：描述与评价参考文献推荐意见：推荐意见是经过大量的文献检索，收集了很多循证医学支持证据，并经护理学会静脉治疗专业委员会专家多次讨论制定的，确保了指导性、科学性和实用性参考文献指南的推荐意见参照牛津推荐意见分级标准进行分级，共分四级：A、B、C、D。最高推荐意见（A）应至少包括一项随机对照研究，最低推荐意见（D）则是以专家意见为基础，包括无研究证据的共识性意见。二、输液治疗操作实施细则从定义、适应范围实施或护理要点患者教育（教育培训）并发症预防及处理评价等方面来规范静脉输液护理的目标成功穿刺血管保护安全留置♦根据医嘱按照输液治疗护理技术操作规范进行输液治疗护理。♦对患者进行教育，与患者沟通交流输液治疗的相关信息,包括：输液治疗方法选择用药的效果及不良反应的观察治疗中输液通路维护的指导输液护士职责♦运用护理程序于患者输液治疗的整个过程；♦正确使用输液治疗仪器设备；♦正确、及时、准确记录有关的护理文件；♦监控治疗反应：监控并记录有关信息并报告负责医生和护理管理者。♦控制感染：严格执行无菌技术操作原则，减少与输液治疗有关的并发症发生。输液护士职责护士不仅要做一名输液治疗的穿刺专家，而且要做一名咨询顾问，为公众提供咨询服务。内容纲要输液穿刺工具的种类及应用输液治疗的感控和护理安全输液治疗的维护与管理一、输液穿刺工具的种类及应用头皮钢针portpicccvc留置针穿刺工具1.头皮钢针证据•目前，在很多国家头皮钢针只用于血管细的患者单次采集血标本。•使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率，从而导致化学性和机械性静脉炎的增加。推荐意见•头皮钢针可用于患者单次采取血标本（C）•避免使用下肢血管进行穿刺（A）•根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期（4h）的静脉输液治疗（B）2.外周静脉留置针证据•一项随机对照研究表明，使用聚氨酯材料制成的外周静脉导管引发的炎症的危险度似乎和特氟纶制成的导管相同，但其使用时间较长且引发静脉炎和渗出概率相对小•研究显示，外周短导管置入时间72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加PUR材质外周静脉留置针推荐意见导管材质首选聚氨酯和聚亚氨脂材质的导管（A）建议穿刺工具需具有防止针刺伤的保护装置(A)选择穿刺工具应在满足治疗前提下选择管径最细、长度最短、管腔最少的导管（A）123外周静脉留置针穿刺工具和输液设备最好为螺口连接（B）刺激性药物、发疱剂、肠外营养液、PH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体等药物，不能使用外周静脉输注（A）外周静脉留置针穿刺部位•穿刺部位的选择通常应从上肢远端的血管开始•穿刺部位的选择通常应从非惯用手臂开始•穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域•对于婴儿应避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/手指•成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位•选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢外周静脉留置针成人应用上肢的背侧和桡侧进行置管，避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位。如临时使用，应及早拔除下肢导管，换用上肢静脉。中长导管常规使用肘部置管（A）成人外周短导管保留时间72～96小时；儿童如无并发症发生，可用至治疗结束（A）外周静脉留置针成人外周中长导管保留时间7～49天（B）当治疗持续时间可能超过6天时，应使用中长导管或PICC（A）不得在置有外周静脉短导管的一侧肢体上端用血压袖带和止血带（C）外周静脉留置针接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后患者，有可能存在瘘管和其它禁忌症，在他们的上肢放置导管前要咨询医师，并依据医嘱执行（C）每天对置管部位进行评估（B）因透明敷料便于直接观察，应选择透明敷料覆盖穿刺部位。如穿刺部位有渗血或渗液时，用纱布敷料覆盖穿刺部位（B）外周静脉留置针如发生静脉炎、感染或导管故障应立即拔除导管（B）外周导管不用作常规采血。可为采血单独用外周短导管建立静脉通路（C）所有导管为一次性物品，禁止重复使用，即使穿刺不成功也不得再次送入血管（A）3.中心静脉导管（CVC）置管人员中心静脉置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的医务人员进行（A）置管方式选择中心静脉置管方式时要根据患者的病情、血管条件、治疗类型、既往使用静脉导管情况、操作者的资质与技术熟练程度等慎重进行（C）CVC中心静脉导管的选择根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管（B）预期置管5天的患者，如果采取了综合措施来降低CRBSI的发生率，但其发生率还较高，则可使用浸有抗生素的中心静脉导管（B）CVC穿刺部位选择中心静脉置管时可首选锁骨下静脉（C）中心静脉置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸（A）4.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)何谓picc?经外周静脉（贵要、肘正中、头静脉）穿刺插管，其末端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，为患者提供中、长期静脉输液治疗的通路。特点：PICC为导管聚氨酯材料，组织相容性和顺应性好；经特殊处理非常柔软；能在x线下清晰显影；60cm长度可酌情裁剪；全封闭无菌护套保护，免污染。优点：减少患者频繁穿刺的痛苦，导管不易脱出，液体流速不收患者体位影响，避免化疗药物外渗，保留时间长，可由护士床旁插管等。4.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)置管人员PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行（A）置管方式选择PICC置管方式时要根据患者的病情、血管条件、治疗类型、既往使用静脉导管情况、操作者的资质与技术熟练程度等慎重进行(C)儿科患者长期输液推荐使用PICC置管(A)PICC穿刺部位选择PICC穿刺常规选择肘窝部位，尽量避免在接受乳房手术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢穿刺（C）优先选择穿刺贵要静脉（B）PICC置入PICC时，应根据患者身体解剖位置的测量结果决定导管长度，以保证导管尖端位于上腔静脉的下1/3到上腔静脉与右心房的连接处（A）PICC置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置（A）PICC导管的固定无菌胶带和缝合可用于导管的固定（A）若使用无菌胶带固定时，只能将其粘贴在导管圆盘处，不能将其直接粘贴在穿刺点处（A）对于意识障碍，躁动的患者应用缝合方式固定（C）PICC冲管液应选择生理盐水定期冲管（A）冲管液的最少量为导管和附加装置容量的2倍（A）新生儿和小儿不应使用含防腐成份的生理盐水（A）PICC封管液应根据PICC导管类型、患者过敏史、输入的液体选择生理盐水或肝素盐水定期封管，使用肝素液时要注意观察有无血小板减少的症状及体征，以及输入液是否和肝素有配伍禁忌（A）肝素的浓度应为不引起系统抗凝且保持导管通畅的最低浓度（10-100单位/毫升）（D）儿科患者应使用1-10单位/毫升的肝素盐水（B）5.植入式输液港(Port)一、什么是植入式静脉输液港？•输液港就像是一个可用于静脉治疗的“港口”，通过这个“港口”，既可以输注各种液体，包括刺激性液体、血液，也可以从静脉中取血。输液港完全埋在皮下，由两部分组成：一部分叫注射座，其顶部为穿刺隔，由具有自动愈合功能的硅胶材料制成，被埋在皮下；另一部分为不透X线的硅胶导管，其末端留在中心静脉内，头端连接于注射座。由于整个输液港完全埋于体内，没有体表伤口，使用时接触不到导管或导管入血点，因此说它是目前感染发生率最低的静脉治疗器材。同时，由于连接的导管相对较短、粗，输注速度可以满足静脉治疗的各种需求.Port输液港植入须严格按无菌操作规范进行（A）对于成年患者，锁骨下静脉植入是首选部位（B）输液港植入后应常规行影像学检查，确定导管尖端位于右心房与上腔静脉之间（A）须使用无损伤针穿刺输液港（A）Port不推荐穿刺部位使用抗生素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏聚亚氨酯敷料（B）输液港的植入由经过专门培训的医生完成，置管后护理应由具有资质的医务人员进行（B）不应在连接有植入式输液港的一侧肢体上进行血流动力学监测和静脉穿刺术（A）port治疗间歇期可以从事各种活动，包括：游泳、泡浴、跑步等，但注意不要压迫、撞击注射座，不要过度使用置港侧的上肢。二、输液治疗的感染控制和护理安全1.皮肤消毒与手卫生证据•导管接口是导致导管内微生物定植的一个重要原因，尤其是较长时间的留置导管。研究表明，导管留置时间超过一周后，由于输液接口导管的相关感染占51%•国内的研究证实，医务人员手上格兰阴性杆菌携带率高达20~30%皮肤消毒与手卫生推荐意见•输液治疗时必须严格执行无菌技术操作规程，执行标准预防措施（A）•静脉穿刺前，对皮肤不清洁者先行皮肤清洁后，再进行消毒（A）•消毒剂自然风干后再行穿刺（B）皮肤消毒与手卫生皮肤消毒使用消毒措施后不要再进行穿刺部位的触诊，除非再次消毒（A）避免对新生儿使用碘酊，因为它对新生儿甲状腺有潜在影响（B）实施临床操作前、后应洗手，戴手套前和脱下手套之后也需洗手（C）实施输液治疗过程中操作者不允许戴假指甲，或使用其他指甲产品（B）2006版INS2011版•可用于穿刺部位皮肤消毒的有：酒精、洗必泰、络合碘、碘酊。可以单方或复合制剂；可单独使用或合并使用•小于1000克的婴儿不推荐使用洗必泰₪推荐使用洗必泰溶液作为首选皮肤消毒剂,也可使用碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%的酒精。对于年龄小于2个月的婴儿，不建议使用洗必泰（Ⅰ）₪若患者容易出汗、穿刺部位有渗出或渗血，使用纱布敷料优于TSM（Ⅱ）₪可以在中央血管通路装置外使用含洗必泰的敷料作为预防导管相关血流感染的措施（Ⅰ）皮肤消毒与手卫生操作者手上有可见体液、血液或可疑手被污染，应立即用抗菌或非抗菌皂液和水进行洗手（A）使用手套不能代替洗手（A)在没有流动水洗手的情况下，也可使用手消毒液（A）2.锐器、危险材料和危险性废弃物的处理证据美国CDC早在1989年就提出:患者的血液、体液无论是否具有传染性都应充分地采用各种屏障防护设备，最大限度地双向保护医务人员和患者的安全中华人民共和国《医疗废物管理条例》规定：医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或密闭的容器内锐器、危险材料和危险性废弃物的处理推荐意见使用带有预防锐器刺伤安全装置的锐器盒(A）护士在实施可能导致飞沫或血液、体液飞溅操作时，应采用最大限度的保护屏障（A）所有受血液污染的一次性物品和锐器，包括但不局限于探针、手术刀、注射器和针头，应丢弃于防透水、防穿透、不能打开的专用医疗锐器盒中（A）锐器、危险材料和危险性废弃物的处理锐器等处理针头不得回套针帽，折断或弯曲（A）所有生物危险性材料、废弃物和药品应丢弃于恰当的容器内（A）不要分离被血液污染的针头和注射器，注射器与针头应一起置于锐器盒中（B）锐器盒需在装至3/4时封口、更换，避免发生与丢弃锐器有关的损伤（A）严禁将锐器转存入或倒入另一容器（B）操作时应携带锐器盒（B）3.胃肠外营养产品的稳定性与相容性在药剂师的指导下制定营养液配置程序。（A）营养液的配制应由有资质的医务人员在层流洁净台下，遵照无菌操作原则来完成。（A）配制人员应具备配制无菌药液的知识和技术，包括：无菌技术，药物相容性和稳定性，药物间的相互作用，药物的剂量、储存、标记、计算以及仪器的应用等。（A）胃肠外营养产品用量、浓度不能用缩写形式（A）在配制液体和药物之前，应明确药物的化学、物理、药理性质。（A）在给药前应明确所配药液中药物的相容性、稳定性。(A)未经确认的相容性药物不可推注或经侧支通路给予输液系统（A）所有配制的液体和药品应在标签上注明能正确识别患者的信息、配制日期及时间、给药途径和速