儿童反复呼吸道感染的诊治

儿童反复呼吸道感染的诊治封面1主要内容2儿童反复呼吸道感染定义1儿童反复呼吸道感染负担2儿童反复呼吸道生理特点3儿童反复呼吸道感染病因4儿童反复呼吸道感染诊治5儿童反复呼吸道感染预防6反复呼吸道感染指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围年龄（岁）上呼吸道感染（次/年）下呼吸道感染（次/年）反复气管支气管炎反复肺炎0～2732～5622～14522反复呼吸道感染判断条件中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008,46(2):108-1103一、儿童反复呼吸道感染定义反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。关于定义的注意事项1、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少7d以上；2、若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数相加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染；3、确定次数须连续观察1年；4、反复肺炎指1年内反复患肺炎≥2次，肺炎须由肺部征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。4一、儿童反复呼吸道感染定义二、儿童反复呼吸道感染疾病负担在发展中国家，因急性呼吸道感染就诊占到所有就诊原因30%，儿童住院患者中25%的病因为急性呼吸道感染1卫生部2011年《中国妇幼卫生事业发展报告》：肺炎是中国5以下儿童主要死因的第二位22012年，中国5岁以下儿童死亡总数25.8万，致死的首位病因是早产并发症（4.1万，15.8%），新生儿窒息及产伤（3.9万，15.3%），其次是肺炎（3.5万，占13.5%）1.FileTM.SeminRespirInfect,2000,15(3):184-94.2.《中国妇幼卫生事业发展报告》,2011.51、发病率、死亡率高：2、抗生素处方量大，社会经济负担大1.NICEclinicalguideline69.Respiratorytractinfections-antibioticprescribing.2008.英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南指出1：因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的60%每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了1500万英镑滥用（例如不必要或无指征时使用）和/或误用（例如不正确的抗生素；剂量和/或疗程不当）抗生素导致抗生素耐药社会经济负担（旷课，花费）6二、儿童反复呼吸道感染疾病负担7FightPneumonia,SaveaChild.November12th.7三、儿童呼吸道的生理特点呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组成：呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支气管和肺内各级支气管上、下呼吸道(环状软骨)：鼻、咽、喉称为上呼吸道气管、主支气管和肺内各级支气管合称下呼吸道功能特点吐故纳新工作多防御先锋压力大下呼吸道气管左右支气管肺上呼吸道鼻腔咽喉8呼吸道感染机制引起呼吸道感染病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型细菌、病毒，同时健康人群亦可携带主要通过喷嚏和飞沫传播，或经污染手和用具传播是否发病？决定于正邪博弈的实力9四、儿童反复呼吸道感染病因呼吸道感染的主要病原体--病毒和细菌≥80%的呼吸道感染由病毒引起1常见的引起呼吸道感染的病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒病毒性呼吸道感染经常合并/继发细菌感染多种细菌都与呼吸道感染有关肺炎链球菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌化脓性链球菌金`黄色葡萄球菌支原体肺炎衣原体军团菌1.HaraM,etal.PediatrInfectDisJ.2014.33(7):687-92.10四、儿童反复呼吸道感染病因对入侵的病原体的免疫应答病原体中性粒细胞自然杀伤细胞产生NO吞噬作用细胞因子分泌吞噬作用吞噬作用树突状细胞APCAPC浆细胞活化成熟活化分化细胞因子分泌(IFN-γ)细胞因子分泌(IL-4)抗体分泌PAMPs成熟B细胞固有适应性APC成熟巨噬细胞PRRT细胞TH0T细胞TH2TH1Treg细胞因子分泌(IL-10)11四、儿童反复呼吸道感染病因儿童对感染的易感性增加新生儿和幼儿的T细胞应答偏向于Th2应答1,2对细胞内的细菌和病毒的适应性应答由Th1细胞驱动Th2细胞由细胞外病原体诱导，包括蠕虫和寄生虫，而且与过敏的形成密切相关在5～6岁以前，体液免疫和细胞免疫未完全成熟3免疫记忆需要暴露在病原体/免疫作用下才能正常发育T辅助细胞可调节适应性免疫应答，Th1和Th2细胞的平衡对获得最佳免疫功能至关重要1.WegmannTGetal.ImmunolToday.1993,14(7):353-6.2.McGeadySJ.Pediatrics.2004,113(4Suppl):1107-13.3.WheelerJG.PediatrInfectDisJ.1992,11(4):304-10.12四、儿童反复呼吸道感染病因儿童出现呼吸道感染的风险较大：社会和环境因素：对呼吸系统病原体的暴露增加（家庭，日间托儿所，其他人口密集地区）和环境因素（吸烟、污染）免疫系统不成熟或缺陷1：如IgA和/或IgG亚型缺陷、尚无免疫记忆生理和遗传因素例如家族史，过敏/特应性反复下呼吸道感染患儿多数有基础性疾病。1.SlyPD,etal.CurrOpinAllergyImmunol.2011,11(2):127-131.四、儿童反复呼吸道感染病因13母乳喂养缺乏/减少日托家庭人口多，过度拥挤父母吸烟/室内/户外污染早熟、低体重、营养不良过敏/特应性上/下气道的解剖/功能改变危险因素：14四、儿童反复呼吸道感染病因危险因素–缺乏母乳喂养DuffyLC,etal.Pediatrics.1997,100(4):E7.OM=中耳炎OM事件的累计发生率月完全母乳喂养6个月完全配方奶粉喂养6个月哺乳和配方奶粉结合喂养6个月母乳喂养和配方奶粉喂养的0～24个月大婴儿首次出现中耳炎（OM）的累积百分比15四、儿童反复呼吸道感染病因1、反复上呼吸道感染病因护理不当人托幼机构起始阶段缺乏锻炼迁移住地被动吸入烟雾环境污染微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关部分与鼻咽部慢性病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎，扁桃体肥大、腺样体肥大，慢性扁桃体炎等161、反复上呼吸道感染病因17营养不良、微量元素及维生素缺乏1）营养不良可引起广泛免疫功能损伤，尤其是细胞免疫功能异常，易导致感染；反复感染又可引起营养吸收障碍而加重营养不良，造成恶性循环。2）钙能增强气管、支气管纤毛运动，同时又可提高非巨噬细胞的吞噬能力，加强呼吸道防御。3）锌参与体内40种酶的合成，缺锌可导致核酸、蛋白、糖、脂肪等多种代谢障碍，同时可使免疫器官胸腺、脾脏和全身淋巴器官重量减轻，使T细胞功能下降，体液免疫功能受损。1、反复上呼吸道感染病因18营养不良、微量元素及维生素缺乏4）铁：铁剂能直接影响淋巴组织的发育和对感染的抵抗力。缺铁使特异性免疫功能和非特异性免疫功能均有一定程度的损害，故易患反复呼吸道感染。5）铅：除了对神经系统、精神记忆功能、智商及行为能力影响外，还能抑制某些免疫细胞的生长或分化，削弱机体抵抗力。6）维生素A缺乏时呼吸道黏膜上皮细胞的生长和组织修复发生障碍，带纤毛的柱状上皮细胞的纤毛消失，上皮细胞出现角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。2、反复气管-支气管炎病因反复上呼吸道感染治疗不当向下蔓延所致慢性鼻窦炎-支气管炎综合征原发性免疫功能缺陷及气道畸形（少数）193、反复肺炎病因原发性免疫缺陷病：包括原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等先天性肺实质、肺血管发育异常：先天性肺实质发育异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺炎或慢性肺炎；肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反复肺炎。先天性气道发育异常：如气管-支气管狭窄、气管-支气管软化、气管-支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎203、反复肺炎病因先天性气道发育异常：如气管-支气管狭窄、气管-支气管软化、气管-支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎先天性心脏畸形:各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎。原发性纤毛运动障碍:纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道赫液清除障生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎。21五、儿童反复呼吸道感染诊治对症治疗是关键1充分的液体摄入退热药按需吸氧不用物理疗法–危重CAP患儿定期更换体位仍是有益的抗感染治疗：很少有使用抗菌药物治疗的指征2链球菌性扁桃体炎急性中耳炎（特别是6个月）鼻窦炎可疑/确诊的细菌性下呼吸道感染（肺炎，气管炎）1.WorldHealthOrganization.Themanagementofacuterespiratoryinfectionsinchildren.Practicalguidelinesforoutpatientcare.19952.HershALetal.Pediatrics2013.132(6):1146-54.22国内外对呼吸道感染的治疗/管理指南儿童普通感冒规范诊治专家共识(2013)1儿童急性细菌性鼻窦炎指南(2013)2甲型链球菌性咽炎指南(2012)3儿童支气管炎指南(2006)4儿童社区获得性肺炎指南(2011)5儿童社区获得性肺炎管理指南(2013)6儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药（2009）71.陆权,等.中国实用儿科杂志.2013;28(9):680-686.2.WaldER,etal.Pediatrics.2013;132(1):e262-80.3.ShulmanST,etal.ClinInfectDis.2012;55(10):1279-82.4.WoodheadM,etal.EurRespirJ2005;26:1138–11805.BradleyJS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.6.中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.中华儿科杂志(2013).51(10):745-52.7.陈爱欢,等.中国实用儿科杂志，2009,,24(6):442-446.231、反复上呼吸道感染处理原则寻找致病因素并给予相应处理；对鼻咽部慢性病灶，必要时请耳鼻咽喉科协助诊断；由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不应滥用抗菌药物注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导护理恰当养成良好的卫生习惯、预防交叉感染必要时给予针对性的免疫调节剂242、反复气管-支气管炎处理原则寻找致病因素并给予相应处理注意与支气管哮喘、喘息性支气管炎、复发性痉挛性喉炎等鉴别抗感染药物治疗需根据病原学检测结果和机体的免疫状态而定，合理应用抗生素对症治疗同反复肺炎253、反复肺炎病因分析思路26辅助检查耳鼻咽喉科检查:可发现某些先天发育异常和急、慢性感染灶病原微生物检测:应进行多病原联合检测，以了解致病微生物肺部CT和气道、血管重建显影:可提示支气管扩张、气道狭窄(腔内阻塞和管外压迫)、气道发育畸形、肺发育异常、血管压迫等27免疫功能测定:有助于发现原发、继发免疫缺陷病。包括体液免疫、细胞免疫、补体、吞噬功能等检查，也应注意有无顽固湿疹、血小板减少、共济失调、毛细血管扩张等异常支气管镜(包括硬质、纤维和电子支气管镜)检查:可诊断异物、支气管扩张、气道腔内阻塞和管外压迫、气道发育畸形等肺功能测定:通气功能测定和必要时进行的支气管激发试验、支气管舒张试验，有助于鉴别变态反应性下呼吸道疾病;换气功能和弥散功能测定可利于鉴别某些间质性肺疾患28特殊检查:怀疑患有原发性纤毛运动障碍时，可行呼吸道(鼻、支气管)黏膜活检观察纤毛结构、功能疑有囊性纤维性变时，可进行汗液氯化钠测定和CFRT基因检查疑有反复吸人时，可进行环咽肌功能检查或24小时pH测定294、反复肺炎处理原则寻找病因、针对基础病处理:如清除异物、手术切除气管支气管肺畸形、选用针对的免疫调节剂治疗原发性免疫缺陷病抗感染治疗:主张基于循证基础上的经验性选