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甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）广州医科大学第二临床学院附属第二医院内分泌科杜弢甲状腺功能亢进症概念：甲状腺功能亢进症和甲状腺毒血症Graves病（GravesDisease）–概述Overview–病因Etiology–发病机制Pathogenesis–临床表现Clinicalmanifestations–实验室和其他检查Laboratorytests–诊断Diagnosis–鉴别诊断Differentialdiagnosis–治疗Therapy正常甲状腺解剖示意图下丘脑-垂体-甲状腺轴概念•甲状腺毒血症：血循环中甲状腺激素过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型•甲状腺功能亢进症：简称甲亢，指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症•在各种原因引起的甲亢中以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最常见，占甲亢的80%～85%•我们常说的“甲亢”实际是说的Graves病！甲状腺毒症的常见原因一、甲状腺功能亢进症原因：⒈弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）⒉多结节性毒性甲状腺肿⒊甲状腺自主高功能腺瘤⒋碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢）⒌桥本甲状腺毒症⒍新生儿甲状腺功能亢进症⒎滤泡状甲状腺癌⒏妊娠一过性甲状腺毒症⒐垂体TSH瘤甲状腺毒症的常见原因二、非甲状腺功能亢进原因⒈亚急性甲状腺炎⒉无症状性甲状腺炎⒊桥本甲状腺炎（包括萎缩性甲状腺炎）⒋产后甲状腺炎（PPT）⒌外源甲状腺激素替代⒍异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）Graves病(GD)Graves病(GD)概述GD是一种器官特异性自身免疫性疾病1825年Parry首次报告GD是甲亢的常见病因，占甲亢的80%～85%临床主要表现有：1.甲状腺毒症2.弥漫性甲状腺肿3.眼征4.胫前黏液性水肿（一）遗传GD有显著的遗传倾向是一种多基因的复杂遗传病，与HLA基因相关白种人与HLA-B8、HLA-DR3、DQA1*501相关非洲人种与HLA-DQ3相关亚洲人种与HLA-Bw46相关Graves病(GD)的发病机制（二）自身免疫•GD患者血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TRAb）•TRAb有2种类型1)TSAb(TSHRsimulationAb)：TSH受体刺激性抗体2)TSBAb(TSHRstimulationblockingAb)：TSH受体刺激阻断性抗体Graves病(GD)的发病机制Graves病(GD)的发病机制图示TSHRAb（TRAb）刺激或阻断甲状腺细胞分泌TRAb可能作为激动剂或者拮抗剂，取决于抗体与细胞外区域如何相互作用TSHR-Ab(TRAb)TSHRTHTHTHBCellTSHRGraves病(GD)的发病机制Graves病(GD)的发病机制GD甲状腺相关抗原、抗体•甲状腺自身组织抗原：TSH、TSH受体、甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶•甲状腺自身抗体：TRAb(TSAb、TBAb)、TGAb、TPOAbGraves眼病（GO）球后成纤维和眼后肌细胞具有与甲状腺滤泡上皮细胞相同的抗原成分（刺激成纤维细胞分泌黏多糖，堆积在眼外肌和眶后组织，导致突眼和眼外肌纤维化。）（三）环境因素（1）感染：可能途径，分子模拟，如耶尔森肠杆菌，TSH受体样物质（2）应激、精神因素：可能通过免疫系统发生的，免疫监视功能降低（3）性激素：女性多见，本病发病率女性高发（女：男=4~6：1)Graves病(GD)的发病机制病理1.甲状腺：甲状腺弥漫性肿大，淋巴细胞浸润2.GO：淋巴细胞浸润，眼外肌肉肿胀，脂肪细胞浸润，纤维组织增生，糖胺聚糖沉积3.胫前黏液性水肿：纤维组织增生，糖胺聚糖沉积Graves病临床表现临床表现（一）一、甲状腺毒症1.高代谢综合征疲乏无力怕热多汗多食善饥体重下降2.精神神经系统多言好动紧张焦虑焦躁易怒失眠不安记忆减退思想不集中手和眼脸震颤临床表现（一）一、甲状腺毒症3.心血管系统心悸、胸闷、气短等症状体征可有：（1）心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快（2）心尖区第一心音亢进，常有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音（3）心律失常，以Af等房性心律失常多见（4）心脏增大（5）心力衰竭（6）收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大，可有周围血管征临床表现（一）一、甲状腺毒症4．消化系统：常有食欲亢进，多食消瘦，排便次数增多。老年可有食欲减退、厌食5．肌肉骨骼系统：甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩，常累及近端肌肉；周期性瘫痪；伴发重症肌无力6．生殖系统：女性常有月经减少或闭经；男性有阳痿7．造血系统：周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低临床表现（二）二、甲状腺肿•弥漫性•对称性•质地不等•触及震颤，闻及血管杂音，为诊断本病的重要体征•极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内者，需用放射性核素扫描或X线检查确定甲状腺弥漫性肿大甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大临床表现（三）三、眼征1、单纯性突眼：与交感神经兴奋性增高有关①轻度突眼：突眼度19-20mm②Stellwag征：瞬目减少③上睑挛缩、睑裂增宽④VonGraefe征：下视时，上眼睑不能随眼球下落，露白⑤Joffroy征：眼球上看时，前额皮肤不能皱起⑥Mobius征：双眼看近物时眼球辐辏不良2、浸润性眼征：发生在Graves眼病，与眶周组织的自身免疫性炎症有关临床表现（三）Graves眼病正常临床表现（四）（四）其他表现1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）2.指端粗厚Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生临床表现（四）（四）其他表现3.甲剥离Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生特殊临床表现和类型1.甲状腺危象2.甲状腺毒症性心脏病3.淡漠型甲亢4.T3型甲状腺毒症5.亚临床甲亢6.妊娠期甲状腺功能亢进症7.胫前粘液性水肿8.Grave眼病（GO）特殊临床表现（一）1.甲状腺危象(thyroidstorm)也称甲亢危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征[机制]（1）循环中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高（2）应激因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高[诱因]感染，手术，创伤，精神刺激，放射性碘治疗等特殊临床表现（一）1.甲状腺危象[临床表现]（1）高热，体温超过39℃，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿特殊临床表现（二）2.甲状腺毒症性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症；特点为:（1）心律失常：房颤最常见;10%甲亢发生房颤（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治疗后心衰可明显好转图：一年轻女性甲亢心，充血性心力衰竭(a）经治疗后，肺水肿消退(b),心脏大小恢复正常(c),.特殊临床表现（二）特殊临床表现（三）3.淡漠型甲亢特点为:（1）多见于老年患者，起病隐袭（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠特殊临床表现(四)4.T3和T4型甲亢（1）T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD，毒性结节和腺瘤）（2）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者特殊临床表现(五)5.亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低可能不良结果是：（1）发展为临床甲亢（2）对心血管系统影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤等（3）骨质疏松：主要影响绝经期女性，加重骨质疏松，骨折发生频度增加特殊临床表现(六)6.妊娠期甲状腺功能亢进症•因为TBG增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出病因（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进,仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠：A、如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者正在接受抗甲状腺药物（ATD）治疗，血清TT4、TT3达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕B、如果患者为妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠，则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗（3）产后GD：由于免疫抑制的解除，GD易于发生（4）产后甲状腺炎症（PPT）特殊临床表现(七)7.胫前粘液性水肿见于Graves病，病因不明（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2）皮肤增厚、粗，结节，突出表面。毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿（3）好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝（4）无压痛，淡红色或淡紫色特殊临床表现(八)8.Grave眼病（GO）1.临床表现：眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，眼睑闭合不全、角膜外露，甚至失明2.本病男性多见3.有5％的患者仅有明显突眼而无甲亢症状，TT3、TT4在正常范围，称之为甲状腺功能正常的GO4.诊断GO：应行眶后CT或MRI检查，可见眼外肌肿胀增粗，同时排除球后占位性病变特殊临床表现(八)美国甲状腺协会Graves眼病的分级(ATA,NOSPECS)分级眼部症状和体征0(N)无症状和体征1(O)仅有体征,无症状2(S)软组织受累(既有体征又有症状）3(P)突眼(＞18mm)4(E)眼外肌受累5(C）角膜受累6(S)视力丧失实验室和其他检查一、甲状腺激素二、自身抗体三、影像学甲状腺激素OOHCH2HCNH3+COO-IIIIOOHCH2HCNH3+COO-IIIOOHCH2HCNH3+COO-IIITetraiodothyronine(T4,Thyroxine)3,5,3´Triiodothyronine(T3)3,3´,5´Triiodothyronine(reverseT3)实验室检查（1）1.血清总T4（TT4）测定•T4全部由甲状腺分泌而来•是判定甲状腺功能最基本的筛选指标，可反映甲状腺功能状态•80%-90%与TBG结合。故分析TT4结果时要注意血清中TBG浓度的影响TBG增加TBG降低•妊娠雄激素•雌激素糖皮质激素•急性肝炎或慢活肝低蛋白血症•药物先天因素•先天因素实验室检查（2）2.血清总T3（TT3）测定•80%TT3由外周T4转换而来，20%由甲状腺合成•血清中99.6%T3与TBG结合存在，故同样受TBG浓度影响•TT3为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断T3型甲亢的特异指标TBG增加TBG降低•妊娠雄激素•雌激素糖皮质激素•急性肝炎或慢活肝低蛋白血症•药物先天因素•先天因素实验室检查（3）3.FT3、FT4•是实现该激素生物效应的主要部分•且不受血TBG影响•直接反映甲状腺功能状态•是诊断甲亢的首选指标实验室检查（4）4.促甲状腺激素的测定（TSH）•当甲状腺功能改变时，TSH的改变较TH更迅速而显著•是反映甲状腺功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义NormalGraves’disease实验室检查（5）正常人3-hrRAIuptake5%-25%24-hrRAIuptake20%-45%.达峰Graves’disease:3-hrRAIuptake25%24-hrRAIuptake,usually45%总摄碘率增加，高峰前移主要用于不同病因甲状腺毒血症的鉴别131I摄取率实验室检查（6）6.TSH受体抗体（TRAb）•是鉴别甲亢病因、诊断GD的指标之一•新诊断的GD患者75％～96％TRAb阳性•需要注意的是，TRAb中包括刺激性（TSAb）和抑制性（TSBAb）两种抗体，而检测到的TRAb仅能反映有针对TSH受体的自身抗体存在，不能反映这种抗体的功能•当临床表现符合Graves病时，一般都将TRAb视为TSH受体刺激抗体（TSAb）实验室检查（7）7.TSH受体刺激抗体（TSAb）•是诊断GD的重要指标之一•TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合，而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能•85％～100％的GD新诊断患者T