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甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）玉溪市人民医院内分泌科丘红梅（昆医第六附属医院）讲课内容一、概述：甲状腺功能亢进症定义及分类二、Graves病的病因和发病机制三、病理四、临床表现五、实验室检查六、诊断及鉴别诊断七、治疗八、总结正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状软骨下丘脑垂体甲状腺TSHTH长环负反馈A短环负反馈TRHBC++下丘脑-垂体-甲状腺之间的反馈调节+负反馈：A短环负反馈；B超短环负反馈；C长环负反馈。正反馈概述甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：任何原因致使血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床症候群。血循环中甲状腺激素增多的原因：甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（TH）过量；甲状腺滤泡破坏致储存于滤泡腔内的甲状腺激素释放入血过多；异位甲状腺激素的产生；外源性甲状腺激素的吸收。甲状腺毒症≠甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）：特指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。●甲状腺毒症未必是真正意义上的甲亢，而甲亢必定有甲状腺毒症（只是程度如何而已）。甲状腺毒症的分类：分为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。甲亢病因定性应注意：尽可能明确具体病变弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）碘致甲状腺机能亢进症（碘甲亢，IH）桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）新生儿甲状腺功能亢进症滤泡状甲状腺癌垂体TSH腺瘤亚急性甲状腺炎无症状型甲状腺炎（silentthyroiditis）桥本甲状腺炎（包括萎缩性甲状腺炎）产后甲状腺炎（PPT）外源甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）甲状腺机能亢进类型非甲状腺机能亢进类型甲状腺毒症甲亢的分类甲亢的病因较复杂，其中以Graves病（GD）最多见。Graves病的定义和患病率Graves病（GD），又称弥漫性毒性甲状腺肿或Basedow病，Parry病。GD是甲亢的最常见的原因，约占全部甲亢的80%～85%。普通人群中本病的患病率约1%，女性多见（4～6：1），20～50岁好发。临床主要表现：（1）甲状腺毒症（2）弥漫性甲状腺肿（3）眼征（4）胫前粘液性水肿病因和发病机制目前公认本病的发生与自身免疫有关。本病属于器官特异性自身免疫病，它与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（autoimmunethyroiddiseases,AITD）。病因和发病机制本病是以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。遗传易感性：是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关自身免疫：体液免疫TSAB：致病性抗体TSBAB:阻断性抗体细胞免疫：辅助T淋巴细胞（TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）环境因素：感染、精神创伤等应缴病因和发病机制TRAB（TSH受体抗体）TSABTSBAB（TSH受体刺激性抗体）（TSH受体刺激阻断性抗体）Graves眼病(GO)的发病机制眼眶后脂肪细胞表达TSHRT淋巴细胞识别浸润眼眶细胞因子球后软组织炎症成纤维细胞糖胺聚糖球后眼外肌水肿脂肪细胞球后脂肪浸润分泌释放刺激转化病理甲状腺：多呈不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内的胶质减少或消失，滤泡间见T淋巴细胞浸润。眼：漫润性突眼者眶后组织中有脂肪细胞浸润、纤维组织增生、粘多糖和糖胺聚糖（GAG）沉积，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润。病理胫前粘液性水肿：局部可见粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润。其它：骨骼肌、心肌、肝脏。临床表现一、甲状腺毒症表现二、甲状腺肿三、眼征四、特殊临床表现他甲状腺毒症表现1、高代谢症候群2、精神、神经系统3、心血管系统4、消化系统5、肌肉骨骼系统6、生殖系统7、造血系统8、内分泌系统一、甲状腺毒症表现：1、高代谢症候群：(1)、T3、T4分泌↑→产热↑、散热↑→疲乏无力、怕热多汗、皮肤湿润、体重锐减、低热或高热交感神经兴奋性↑（2）、TH促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解→IGT或加重DM（3）、TH→脂肪合成、分解与氧化→加速胆固醇合成、转化及排泄→血总胆固醇↓（4）、蛋白质分解↑→负氮平衡→体重下降，尿肌酸排出↑甲状腺毒症2、精神、神经系统⑴症状：TH→精神、神经过敏→多语好动、紧张忧虑、焦躁易怒等。偶有神情淡漠、寡言抑郁。⑵体征：神经兴奋性增高→舌、眼睑及双手平伸细颤，腱反射亢进。甲状腺毒症3、心血管系统⑴症状：可有心悸、胸闷、气促，严重者可发生甲亢心。⑵体征：①心动过速（心率90～120次/分），常为窦性，与活动无关。②心尖区S1亢进，常有I—II/VI级SM。③心律失常：早搏、心房纤颤常见。④心脏增大，甚至心衰。⑤脉压差增大，可出现周围血管征。甲状腺毒症4、消化系统常有食欲亢进，多食消瘦，排便次数增多，稀便。老年患者可有食欲减退、厌食。重者肝大，肝功能异常，偶有黄疸。甲状腺毒症5、肌肉骨骼系统⑴甲亢性肌病：进行性肌无力（近端肌肉），上楼、蹲位或坐位起立不能，消瘦甚至肌萎缩。⑵甲亢性周期性瘫痪（TPP）：多见于青年男性，主要累及下肢，发作时伴低钾血症，与剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等有关，随甲亢控制可自愈。⑶重症肌无力：可在GD发生前、后或同时伴发，主要累及眼肌，出现眼睑下垂、眼球运动障碍和复视。⑷TH→骨骼脱钙→骨质疏松，尿钙增多。⑸Graves肢端病：属增生性骨膜下骨炎，表现为肢端粗厚似杆状指。甲状腺毒症6、生殖系统女性：月经减少或闭经。男性：阳痿，偶有乳腺增生。●7、造血系统：①周围血淋巴细胞、单核细胞↑，白细胞偏低。②血小板寿命缩短，可伴发血小板减少性紫癜，③血容量增加，轻度贫血。甲状腺毒症8、内分泌系统：常影响垂体—肾上腺轴。⑴血ACTH、皮质醇及17-羟早期↑，继之↓。⑵TH→儿茶酚胺受体→交感神经兴奋性↑。二、甲状腺肿1、多呈对称性、弥漫性肿大。2、肿大程度与甲亢不呈平行关系。3、甲状腺质地不等，早期质软，病程长、质硬，无压痛。4、可触及震颤，闻及血管杂音，是诊断本病的特征。5、极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内，需用放射性核素扫描或X线检查确定。甲状腺左叶、右叶及峡部弥漫性肿大三、眼征GD患者中，约有25%~50%伴有眼征，其中突眼为重要而较特异的体征之一。按病变程度可分为单纯性突眼（良性眼征）和浸润性突眼（GO）两类。三、眼征㈠良性眼征（单纯性突眼）：与交感神经兴奋眼外肌群和提上睑肌使肌张力增高有关，仅有体征而无症状，治疗后常自行恢复，预后良好，眼征包括：1、轻度突眼：突眼度﹤18mm。2、眼球凝视征（Stellwag征）：眼球凝固，瞬目减少，炯炯发亮。3、睑裂增宽征（Darympie征）：上睑挛缩，睑裂增宽，平视前方，显露上下巩膜。4、上睑挛缩征（vonGraefe征）：双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落,显现白色巩膜。5、皱额减退征（Joffroy征）：向上看时，前额皮肤不能皱起。6、内聚不良征（Mobius征）：双眼看近物时，眼球辐辏不良。单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩三、眼征♣㈡浸润性突眼：突眼度18mm，与眶后组织的自身免疫性炎症有关，约占GD的5%，突眼程度与甲亢无关，除上述眼征外，常有视力下降、视野缩小、复视等，严重者眼球固定、眼睑闭合不全、角膜溃疡、失明等。眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡级别眼部表现0无症状和体征1无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、vonGraefe征等2有症状和体征，软组织受累3突眼（18mm）4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失（视神经受累）Graves病眼征的分级标准（ATA）特殊临床表现1、甲状腺危象（thyroidcrisis）2、甲状腺毒症性心脏病(thyrotoxicheartdisease)3、淡漠型甲亢(apathetichyperthyroidism)4、T3型或T4型甲状腺毒症(T3toxicosis/T4toxicosis)5、亚临床甲亢(subclinicalhyperthyroidism)6、妊娠期甲亢(gestationalhyperthyroidism)7、胫前粘液性水肿8、Graves眼病（GO）甲状腺危象1、病因（1）血TH↑↑，尤其FT3、FT4。（2）内环境紊乱，机体对TH的耐受性下降。（3）心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强。⑷垂体一肾上腺皮质轴应激反应减弱。甲状腺危象2、主要诱因：⑴、应激状态如感染、手术、131I治疗早期等。⑵、严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、败血症、脑血管意外、重症创伤等。⑶、严重药物反应⑷、严重精神创伤⑸、手术中过度挤压甲状腺甲状腺危象属甲亢恶化时的极端表现，死亡率高（20%以上），是内分泌系统急危重症之一。3、临床表现⑴早期：高热或超高热（T390C）,心率增快120次/分（140~240次/分），常有心房纤颤等心律紊乱。⑵中期：神情焦虑、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻，重者虚脱、休克。⑶晚期：嗜睡、谵妄、昏迷，甚至心衰、肺水肿，偶见黄疸。♣♣注意血清TH水平未必高于一般甲亢病人。甲亢性心脏病占甲亢患者的10%~20%,随增龄而增加。主要表现心房颤动和心力衰竭。心房颤动可作为本病的首发临床表现。甲亢患者中10-15%发生心房颤动。甲亢患者发生心力衰竭时，30-50%与心房颤动并存。在甲亢基础上出现心律失常、心脏肥大、心力衰竭，应考虑甲心病。如排除冠心病、高心病、肺心病、风心病、先心病等心脏病变，且随甲亢控制而逆转者，可诊断为甲心病。淡漠型甲亢1、顾名思义，不象一般甲亢症状典型。2、多见于老年患者。3、起病隐袭，高代谢症群、眼征及甲状腺肿均不明显。4、主要表现为表情淡漠、迟钝、乏力、消瘦、腹泻、厌食等。5、有时仅仅表现为原因不明的心房颤动，突然消瘦。6、可合并心绞痛、心肌梗塞而与冠心病相混淆。7、易因未得到及时诊治而发生危象。Graves眼病（GO）1、眼征≥4级（ATA分级）称为Graves眼病（Gravesophthalmopathy,GO）。2、本病男性多见。3、甲亢与GO发生顺序的关系：43%两者同时发生，44%甲亢先于GO发生。4、5%的患者仅为GO而无甲亢症状，TT3/TT4在正常范围内，称为甲状腺功能正常型GO（euthyroidGravesophthalmopathy,EGO）。此类患者TSH是降低的，实际为亚临床甲亢。Graves眼病（GO）5、诊断GO应行框后CT或MRI检查，以排除球后占位性病变。6、转归：66%可自发性减轻，20%眼征无变化，14%眼征继续恶化；7、GO病情的分级标准（EUGOGO）8、GO活动的评分方法（CAS）Graves眼病（GO）GO欧洲研究组Graves眼病病情分级标准（EUGOGO,2006）级别突眼度(mm)复视视神经受累轻度19~20间歇性发生视神经诱发电位异常，视力＞9/10中度21~23非持续性存在视力8/10~5/10重度﹥23持续性存在视力﹤5/10Graves眼病（GO）ATA等国际4个甲状腺学会关于判断GO活动评分标准（clinicalactivityscore,CAS）1、自发性球后疼痛2、眼球运动时疼痛3、结膜充血4、结膜水肿5、肉阜肿胀6、眼睑水肿7、眼睑红斑每项为1分，CAS积分达到3分判断为疾病活动。积分越多，活动度越高。胫前黏液性水肿1、与Graves眼病同属自身免疫病，发生率约5%。2、多发生在胫骨前下1/3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术