心血管手术血液管理-阜外心血管病医院输血科纪宏文

国家心血管病中心阜外心血管病医院输血科纪宏文心血管手术血液管理血液管理的必要性心血管手术患者输血与预后关系阜外医院实施的血液管理措施结果主要内容病人血液管理血液保护临床合理输血改善病人转归病人为中心血液管理的必要性输血的风险（传染性和非传染性）血液管理，科学、合理输血，杜绝不必要输血血源紧张和供需矛盾加剧经济和医学的快速发展，社会老龄化，天气和特殊事件的影响，不必要的失血和输血客观存在，采供血和医疗需求矛盾血液管理与医疗质量---改善病人转归减少出血和输血，减少ICU和住院时间，减少并发症，减少医疗费用体现以病人为中心的服务宗旨输血与预后输血可使患者更早出院？-错误的观念之一•大量证据表明：输血可使心脏手术患者术后ICU停留时间和住院时间延长，生存率降低。输血有利于患者康复?-错误的观念之二•输血可增加伤口感染发生率••显著增加术后并发症（肾衰，肺损伤，死亡）血液是免费的？-错误的观念之三•血液是有限的宝贵资源！•血液在捐献时是无偿，随后的储存、运输、检验、管理，甚至包括输血引起的并发症的治疗都不是免费的！Koch,etal.,CriticalCareMedicine2006;34:1608-1616输血与单纯冠脉搭桥患者的预后（n=11,963）TheAssociationofPerioperativeRBCTransfusionsandDecreasedLong-TermSurvivalAfterCardiacSurgeryAnesthesiaandAnalgesia2009;108:1741-6•9079例患者（输血组3254例）•红细胞输用量1-2U•术后随访4.4年•输血组患者术后生存率降低16%•即使输1-2U红细胞，仍会增加死亡率！红细胞结构改变棘红细胞渗透脆性增加变形能力减低红细胞的变形能力正常红细胞：直径8微米，厚2微米；微循环血管内径3~8微米。随储存时间延长，红细胞变形能力进行性降低，通过微循环的能力随之降低“存储损害”红细胞储存期间发生的可逆和不可逆的功能性和结构的改变引起微血管血流阻塞，局部组织缺氧，增加输血后并发症具体血液管理措施组建医院血液管理团队，多科室协作，协调人更新医护人员陈旧的输血观念制定合理、可行的输血指证制定有效、可行的血液保护操作规程制定评价指标和考核、奖励办法定期评估血液管理措施效果，改进和提高阜外医院外科系统节约用血操作规程-阜外医院输血管理委员会•输血指证•详细的血液保护措施•各科室（心外科、麻醉科、体外循环科、术后ICU和输血科）医护人员血液保护的职责•监督检查办法输用红细胞指征－提高血液携氧能力血红蛋白80g/L体外循环中血红蛋白70g/L危重病人和年龄大于70岁者，血红蛋白90g/L婴幼儿及术前紫绀患者除外输用FFP指征－补充凝血因子⑴出血时，PT正常1.5倍、或INR1.6，APPT＞正常2倍⑵大量失血或大量输血后（出血量或输血量相当于患者自身血容量，70ml/kg）⑶血液回收洗涤成品血大于2000ml⑷紧急对抗华法令的抗凝血作用（5～8ml/kg）⑸抗凝血酶III缺乏引起肝素耐药者⑹术后病人出血，在排除外科活动出血和肝素残余作用后，要求有PT、APTT或TEG结果支持。(7)TEG结果：R值延长，凝血因子缺乏治疗凝血因子缺乏时FFP用量：10～15ml/kg禁止用FFP扩充血容量和提高血浆蛋白！输用血小板指征血小板计数低于50×109/L，拟行心血管手术预计CPB时间较长（6小时）、再次心脏手术、心脏移植手术、大血管手术及可能需要大量输血的病人，即使术前血小板计数和功能正常，亦可考虑准备血小板术中、术后发生难以控制渗血，并确定或高度怀疑血小板功能障碍者（如使用氯吡格雷，长时间CPB)弥漫性出血，TEG结果显示:MA值降低，血小板功能低下输血科其它血液管理措施24小时提供血栓弹力图（TEG）检测，为临床凝血异常患者的诊断和治疗提供帮助协助麻醉科开展术中急性等容血液稀释工作发挥管理职能，指导和监督科学合理输血及措施的执行情况提供客观、有效的评价指标（单病种输血量统计）定期公布血液管理结果2008~2010年手术量与输血量比较2008~2010年心外科手术量、输血量（率）和回收血率比较2010年总量（平均)2009年总量（平均)2008年总量（平均)手术量（例）938488007851红细胞（U）22553（2.41）25742（2.92）26701（3.4）FFP（袋/100ml)24226（2.58）27967（3.18）30987（3.95）不输血率（成人）52.5%41.7%29.5%血液回收RBC（U）1087984256061血液回收机使用率（成人）75.2%42.7%30.1%总死亡率0.6%0.93%1.21%冠脉搭桥术瓣膜手术先心病手术大血管手术2010年初输血率56.7%62.3%35.6%72.5%平均RBC2.953.21.87.82010年11~12月输血率42.7%52.4%27%48.0%平均RBC（U）2.12.61.26.72010年阜外医院心血管手术单病种输血量（率）总结输血观念得到提高，输血指证达成共识多科室协作，非常重要！综合的血液保护措施，取得成效术前“输血高危病人”的识别和处理外科术中减少失血，抗纤溶物，血液回收机，及时治疗凝血异常血液管理团队（输血管理委员会）院领导重视，促进科室间协作医务处、临床医生（专家）、输血科等定期总结，发现问题，改进和提高存在的问题手术前贫血患者药物治疗的规范（缺乏）血浆在临床不合理应用依然存在谢谢！