心血管疾病的一级和二级预防

心血管疾病的一级和二级预防NathanD.Wong,美国心脏病学院，博士加州大学-尔凡校区心脏病预防组主任兼副教授翻译：周乔校正：李卫霞、曹锦亚CVD一级和二级预防的方法•一级预防包括在没有症状的个体身上预防疾病的发生•根本性预防包括预防各种易导致疾病的危险因素，从而减少疾病发生的几率•二级预防指的是在那些已经有症状的个体身上预防死亡的发生或者疾病的复发一级预防中危险因素的概念•不可更改的危险因素包括年龄、性别、种族和家族中CVD的病史，依据这些可以确定出高危人群•行为危险因素包括缺少运动的生活方式，不健康的饮食，酗酒或吸烟•生理危险因素包括高血压、肥胖、血脂问题和糖尿病，这些有可能是由危险行为所致的结果人群VS.高危险群法•危险因素，比如说胆固醇和血压，一般呈“钟”形广泛分布，常带有一个高值的”尾巴”•“高危方法”包括对那些处于尾峰末端，通常极易患CVD的人群的确认以及加强治疗，从而将患病率降到“正常”•但是，很多CVD的病例并不是发生在指定危险因素的最高值，实际上，往往发生在“平均”范围内•CVD人群的大量减少只能通过将总体人群分布降到更低水平的“人群方法”来实现高危险群、人群和联合方法中胆固醇分布的期望转换血清胆固醇含量(mg/ml）血清胆固醇含量(mg/ml）血清胆固醇含量(mg/ml）人口百分比人口百分比人口百分比人群和社区——广泛降低CVD的方法•CVD在采用西式生活如高脂饮食，缺乏运动，抽烟的人群中高发•面向整个人群的方法的靶点必须是那些引起生理危险因素的行为或直接致CVD的行为•需要的公众卫生服务如监督（行为风险因素监测系统BFRSS），教育（美国心脏病协会AHA,美国国家环境预报中心NCEP），组织上的同伴关系（新加坡宣言），和立法/政策（抗烟草政策）•活动可在多种社区环境中开展：学校、工地、教堂、健康保健中心、整个社区等等全社区性的CVD预防计划•斯坦福3-社区研究（1972-75）表明大众传媒影响下的相比未受到干涉的高危居民，CHD危险分数下降了23%•北卡累利阿（1972-）表明公众教育活动减少了吸烟、脂肪摄入、也降低了血压和胆固醇•斯坦福5-城市计划（1980-86）显示了吸烟、胆固醇、血压和CHD的降低•明尼苏达心脏健康计划（1980-88）显示了运动的增长和女性吸烟率的下降美国社区干涉实验所用的方法•大众传媒，宣传册和直接的邮件•竞赛和辩论•放映•分组和直接教育•学校计划和工地干涉•医师和医疗设置计划•杂货店和餐馆项目•教堂干涉•政策个人和高危险群法•美国心脏协会发布的一级预防手册（1995）和二级预防手册（2001修订版）提供了一些关于特定危险因素的建议，如危险因素的评估、生活方式的改变和药物干涉•社区和医疗卫生设施中存在的差距阻碍了危险的有效下降•与CVD预防相关的服务调查表明降低胆固醇的疗法，戒烟和其它一些减少危险的措施其结果堪忧危险干涉推荐吸烟：目标完全戒掉将吸烟状态作为常规评估的一部分。延长不吸烟的时间强烈鼓励病人和家人戒烟如果可能，提供咨询，尼古丁代替品和正式戒烟程序血压控制：目标140/90mmHg或者130/85mmHg（如果心衰，肾功能不足或者糖尿病患者）所有成人，至少每两年测一次血压促进生活方式的改变：控制体重，加强锻炼，适量饮酒，适量食盐如果在生活方式改变后3月血压仍140/90mmHg或者初始血压180/100mmHg或者130/85mmHg（如果心衰，肾功能不足或者糖尿病患者），加上血压药疗。个体化疗法要根据病人的年龄，种族，对药物的特殊需求等来定个人风险评估•仔细评估病史、体格检查和实验室检查•烟草、饮食和运动史•血压、身高/体重，腰/臀或腰围，血脂化验•决定全球风险值（对10年CHD风险可能性的评估）Framingham风险运算法则•提供CHD（有的仅关注硬终点，其它的可包括心绞痛）、中风、CHF或者间歇性跛行10年的风险评估•可应用于有或没有CHD的特殊年龄段和特定人群•发布的不同版本：—Wilson1998包括LDL-C但年龄仅局限于30-74—NCEPIII2001版年龄范围更广但不包括糖尿病—D’Agastino2001版包括了糖尿病•对其它种族也适用，正如其它基于人群的可靠研究所示二级预防的顾虑•在那些有既有疾病的人中，CVD的发病率要比健康个体高出5-7倍•糖尿病在患过心肌梗死的人中也具有相似的发病率（Haffner）•危险因素的修正是二级预防努力的基础•需进行二级预防努力的病人有：1）稳定的CHD，2）不稳定的绞痛，3）有过MI史，4）有过CABG史，以及5）有过PTCA史二级预防的顾虑（续）•Framingham运算法则可用于未来两年CHD复发的预测•在MI之后10年，SBP、总胆固醇和糖尿病仍然是栓塞复发或者CHD引起的死亡的重要预示项•在调整危险因素的差距后，那些早期预后不好的女性仍在心肌梗塞后显示出了存活的希望：如年老，糖尿病较重，血胆脂醇过多以及MI后血压升高的女性已证明有效的二级预防措施•AHA二级预防综述列出了推荐的评估，操作和危险因素目标值•有效措施包括：-降低胆固醇（4S,CARE,LIPID,HIT）-降低血压（HDFP,HOT）-抗血小板药物（AntiplateletTrialistsCollab）-吸烟（CASS）-糖尿病疗法和运动（生活型态心脏试验，Hdidelberg）对有冠状动脉和其它血管疾病的病人的二级预防：最后更新2004目标推荐干涉吸烟：目标完全戒掉评定烟草的用量。强烈建议病人和家人停止吸烟，并避免被动吸烟。如果可能，提供咨询，药物疗法，包括尼古丁代替品和安非他酮，以及正式戒烟程序血压控制：目标140/90mmHg或者130/85mmHg（如果心衰，肾功能不足）130/80mmHg（如果有糖尿病）所有收缩压130mmHg或者舒张压80mmHg的患者，要开始改变生活方式（如控制体重，加强锻炼，适量饮酒，适量食盐，多吃水果、蔬菜和低脂肪乳制品）对于收缩压140mmHg或舒张压90mmHg的病人，以及有心衰或肾功能不足的患者当收缩压130mmHg或舒张压85mmHg时（糖尿病患者舒张压80mmHg时），需针对病人的需要和特征，采用个性化的血压疗法（如年龄、种族、对有特殊喜好的药品的需求）脂肪控制：初级目标LDL100mg/dL所有的病人要进行饮食疗法（7%饱和脂肪以及200mg/d胆固醇）并且要增强锻炼和控制体重。鼓励增加omega-3脂肪酸的摄入。对所有病人，估计空腹血脂含量，对有紧急情况的住院病人，要在24小时内得出。如果病人住院了，可考虑减脂的药物疗法。药物疗法应依据以下指导：LDL100mg/dL（基线或正处于治疗中）进一步的降脂疗法不需要可考虑贝特或菸碱酸（如果低HDL或高TG）LDL100-129mg/dL（基线或正处于治疗中）治疗选择：加强降LDL的疗法（斯达汀或树脂*）贝特或菸碱酸（如果低HDL或高TG）可考虑联合用药（斯达汀+贝特或菸碱酸）（如果低HDL或高TG）LDL=130mg/dL（基线或正处于治疗中）加强降LDL的疗法（斯达汀或树脂*）在进行生活疗法的同时加入或增加药物疗法脂肪控制：二级目标如果TG=200mg/dL，那么非HDL+应130mg/dL如果TG=150mg/dL或者HDL40mg/dL：应加强体重控制和体育锻炼。建议戒烟。如果TG在200-499mg/dL内：可在降LDL疗法后考虑贝特或菸碱酸*如果TG=500mg/dL：可在降LDL疗法前考虑贝特或菸碱酸*对高TG来说，可考虑将omega-3脂肪酸作为添加剂体育锻炼：最低目标每周3-4天，每次30分钟每日最佳估计风险，有引导处方的运动测试最宜。鼓励最低30-60分钟的运动量，每日最佳，或至少每周3-4次（散步，慢跑，骑自行车，或其它有氧运动）每次在日常生活方式中逐渐增加运动量（如，工作间隙散步，进行园艺工作，或家务）。建议对中等或高危病人进行医疗监督计划。体重控制：目标BMI18.5-24.9kg/m2计算BMI并测量手腕周长作为评估的一部分。监测进行疗法后BMI的反应和手腕周长。开始控制体重并进行适量体育锻炼。理想的BMI范围为18.5-24.9kg/m2当BMI=25kg/m2时，手腕周长男性应=40英寸，女性应=35英寸。糖尿病控制：目标HbAfc7%合适的低血糖疗法以达到几近正常的禁食后的血糖浓度，该浓度以HbAfc表示。其它风险的治疗（如，体育锻炼，体重控制，血压和胆固醇控制）抗血小板的物质/抗凝血剂开始并如无不良反应，持续使用阿司匹林75-325mg/d。如果不适应阿司匹林，可考虑氯吡格雷75mg/d或华法令阻凝剂。对心肌梗塞后的病人，当临床明确指出或对那些不能服用阿司匹林或氯吡格雷的病人，将华法令阻凝剂控制在国际正常比值2.0-3.0ACE抑制剂持续治疗所有MI后的病人：在稳定高危病人中早点开始（MI之前，既往MI，Killip二级[S3，gallop，罗音，射线检查CHF）。对其他有冠状或血管疾病的病人，考虑慢性疗法，除非有不适反应。ß阻断剂在所有MI后病人及急性缺血性病人中开始。持续治疗。观察常见禁忌征候。对其他病人，按需使用以控制绞痛、心律或血压。BP：血压；TG：甘油三酸脂；BMI：身体质量指数；HbAfc：成人血红蛋白大部分片段；MI：心肌梗塞；CHF：充血性心脏衰竭。*当TG200mg/dL时，树脂的使用相对有点不当。+非HDL胆固醇：总胆固醇减去HDL胆固醇。二级预防策略的收益分析•可能收益：-糖尿病控制（4S,HOT,进行中NIH试验）-降低HDL-胆固醇，甘油三酯（HIT）•可疑收益：-激素置换疗法–早期观察研究和衰退试验显示有益，但近来更多研究（HERS,ERA）对此质疑-抗氧化剂–早期观察研究和临床试验效果较好，但大规模实验（HOPE,PHS,CARET）质疑AHA依方针而行•大部分AHA项目为有CHD的住院病人执行二级预防方针•重点关注循证指南•国际首次展示开始于新英格兰和加州•将来扩展计划包括中风，CHF和糖尿病，并致力解决报道需求中的质量评价