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预防成就健康未来心血管疾病的一级预防和二级预防长春市中心医院心内一科王宁副主任医师内容提要基本概念流行病学情况具体预防措施一级预防二级预防什么是心血管疾病（CVD）？心血管疾病是危害人类健康的严重疾病。它是造成死亡的主要原因之一。本病种类繁多，病因复杂心血管病包括一组心脏和血管疾病如：冠心病：负责为心肌供血的血管（冠状动脉）发生疾病脑血管疾病：为大脑供血血管的发生疾病周围末梢动脉血管疾病：手臂和腿供血血管的疾病风湿性心脏病：由链球菌造成的风湿热对心脏肌肉和心脏瓣膜的损害先天性心脏病：出生时存在的心脏结构的畸形深静脉血栓和肺栓塞：腿部静脉出现血块，它可移动至心脏和肺部。心血管疾病的病因以动脉（粥样）硬化病变为基础的心血管疾病，占全部心血管疾病的绝大部分！在致残、致死的心血管疾病中，75％以上是动脉粥样硬化性疾病！最常见的、重点讨论的一个论题是指（受损伤的）动脉内膜下脂质沉积局部增厚呈斑块状，并伴有平滑肌细胞和纤维组织的增殖，逐步发展形成动脉粥样硬化性斑块可导致受累血管壁增厚、变硬、管腔狭窄、甚至完全闭塞多见于40岁以上的男性和绝经期后的女性为什么称为粥样硬化性斑块？斑块内部组织细胞坏死后与沉积的脂质结合，形成黄色的类似粥样的物质什么是动脉粥样硬化动脉粥样硬化斑块肉眼观察动脉粥样硬化的病因？有多种发病机制学说尚未完全明确！动脉粥样硬化发病机制的学说1.炎症学说Virchow1856年发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了“动脉粥样硬化是动脉内膜炎”这一“炎症假说”。2.脂质浸润学说Virchow1863年AS病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。3.氧化学说Steinberg1973年是脂质浸润学说的完善，认为ox-LDL是AS病变发生的中心环节4.损伤应答学说Ross1976年各种危险因素造成的动脉内膜损伤是AS病变发生的始动环节。动脉粥样硬化——伴随一生的风险泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂内皮功能失调10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞和胶原血栓出血血栓形成—心脑血管事件共同发病基础主要次要新近提出年龄体力活动减少氧化低密度脂蛋白性别肥胖和超重血管内膜损伤高脂血症A型性格饮食中缺少抗氧化剂高血压遗传胰岛素抵抗吸烟微量元素铁贮存增多糖尿病缺氧血管紧张素转换酶基因的多态性和过度表达抗原－抗体作用左心室肥厚维生素纤维蛋白原增多某些酶活性降低同型半胱氨酸增高……感染（病毒、衣原体、细菌）动脉粥样硬化的危险因素防治方针控制危险因素——减少发病率干预疾病进程——减少事件率目标：让个体不发病或晚发病，发病后能带病维持到预期寿命目前医学的水平对冠心病、糖尿病、高血压病等慢性病还是不能彻底治愈的！故这些慢性病又称为终身性疾病！但这些疾病是可防、可控的！内容提要基本概念流行病学情况具体预防措施一级预防二级预防心血管疾病是人类健康的巨大威胁2000年17,000,000（占各种死亡的1/3）80％分布在低中等收入国家WorldHealthReport2020年25,000,000（预计死亡增加50％）76%分布在发展中国家心血管疾病的发病趋势目前国际上心血管病发病趋势有三种：下降型：美国、日本属下降型,近30年来,美国冠心病死亡率下降了50%多,脑卒中死亡率下降了三分之二,均得益于危险因素的积极控制。稳定型：西欧属稳定型上升型：东欧、前苏联及中国属上升型，我国高血压患病率从1958年的5.11%上升至1991年的11.88%,患病人数超过1.1亿,平均每3个家庭有1名患者,脑卒中患者达600万“健康中国2020”战略是以提高人民群众健康为目标，坚持预防为主，防治结合的方向预防为主防治结合“健康中国2020”战略卫生卫生部部长陈竺我国心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病患者约2亿,而且仍持续上升我国心血管疾病有巨大的“后备军”2.0亿1.6亿2000万2000万6000万2亿3.5亿9亿高血压血脂异常糖尿病空腹血糖受损肥胖超重烟民被动吸烟中国心血管病报告2005中国心血管疾病死亡率心血管疾病死亡约占总死亡人数的34%-40%（2008年总死亡人口约935万）全国每年因心血管病死亡者高达260万人，（其中冠心病死亡110万人,脑卒中死亡150万人）现代生活方式：沙发、土豆文化威胁人们的健康世界卫生组织报告内容提要基本概念流行病学情况具体预防措施一级预防二级预防什么是心血管疾病的一级和二级预防？一级预防：指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病的危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率二级预防：指的是在那些已经发病的个体身上预防和减少疾病的恶化以及死亡的发生率简而言之一级预防：未病先防！未雨绸缪！二级预防：已病防变！亡羊补牢！心血管疾病预防的意义中国古代医家在《黄帝内经》提出：上医不治已病治未病冠心病家族史肥胖缺乏运动糖尿病房颤高血脂高龄吸烟高血压动脉粥样硬化INTERHEARTstudyEffectofpotentiallymodifiableriskfactorsassociatedwithmyocardialinfarctionin52countries(theINTERHEARTstudy):case-controlstudy.Lancet.2004Sep11-17;364(9438):937-52.10个心肌梗死，9个可被解释6个心肌梗死，5个可被预防心脑血管疾病可防!!!美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防Effectofpotentiallymodifiableriskfactorsassociatedwithmyocardialinfarctionin52countries(theINTERHEARTstudy):case-controlstudy.Lancet.2004Sep11-17;364(9438):937-52.INTERHEARTstudyINTERHEARTstudy8种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心肌梗死危险的把握度为90％，包括:高胆固醇血症吸烟糖尿病高血压腹型肥胖缺乏运动饮食缺少蔬菜水果精神紧张一级预防中危险因素的概念不可更改的危险因素包括：年龄、性别、种族和家族中CVD的病史，依据这些可以确定出高危人群行为危险因素包括：缺少运动的生活方式，不健康的饮食，吸烟或酗酒生理危险因素包括：高血压、肥胖、血脂问题和糖尿病，这些有可能是由危险行为所致的结果我国心血管疾病危险因素排序我国人群缺血性心血管病(冠心病、缺血性卒中)发病危险80％与高血压、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病有关，其中：34.9％归因于高血压31.9％归因于吸烟11.4％归因于高胆固醇血症3％归因于糖尿病心血管疾病相对危险评估根据不同危险分层决定控制目标和干预力度，不但有益于降低高危患者患心血管疾病风险，同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费我国专家建议:40岁以上个体应至少每5年进行1次危险评估。有2个以上危险因素的个体，应每年进行1次危险评估。危险因素包括：年龄(男45岁，女55岁)、早发冠心病家族史、高胆固醇或低HDL-C血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖心血管疾病危险分层该量表适用于35～59岁人群，预测该人群未来10年心肌梗死、卒中和心血管疾病死亡的风险。年龄≥60岁人群为心血管疾病高危人群，使用该量表常低估其未来10年心血管疾病危险，对该人群应更积极干预危险因素10年心血管疾病发病风险评估：5%为低危人群；5%~10%为中危人群；10%为高危人群简易评估法武阳丰2003危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟和冠心病家族史。心血管疾病一级预防主要措施目前公认的传统危险因素包括:年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他8种传统危险因素均是可以改变的，换言之，是可以预防的目前认为，从疾病防治角度看，首要目标仍然是已明确的传统危险因素具体预防方案（1）生活方式干预：平衡膳食、戒烟、限酒、规律运动、控制体重、心理平衡合理膳食(1)每天摄入蔬菜300～500g，水果200～400g，谷类250～400g,胆固醇300mg/d(一个鸡蛋黄)，食用油25g，每日饮水量至少1200mL。(2)不建议任何人出于预防心脏病的考虑开始饮酒或频繁饮酒。建议成年男性饮用酒精量≤25g/d(相当于啤酒750mL，或葡萄酒250mL，或高度白酒50g，或38度白酒75g)。成年女性饮用酒精量≤15g/d(相当于啤酒450mL，或葡萄酒150mL，或38度白酒50g)。孕妇、儿童和青少年禁忌饮酒。(3)减少钠盐摄入，每天食盐控制在5g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7g(含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等)规律运动(1)每天坚持至少30分钟以上的中等强度有氧运动。推荐每天进行累计相当于快走6000步以的身体活动。(2)每周进行至少2次抗阻训练(如负重训练)，每次每种运动重复10～15次控制体重：超重和肥胖者在6-12个月内减轻体重5％～10％，使BMI维持在18.5～23.9kg/m2。腰围控制在男≤90cm、女≤85cm戒烟(1)每次诊室询问吸烟情况并记录在病历中，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持和(或)戒烟药物治疗，定期随访。(2)对所有吸烟者加强戒烟教育和行为指导，建议应用戒烟药物辅助戒烟，减少戒断症状。(3)避免被动吸烟。重视对就诊患者心理障碍的筛查：注重对患者的症状和病情给予合理的解释，对焦虑和抑郁症状明显者应给予对症药物治疗，或转诊至心理疾病专科门诊。具体预防方案（2）血脂异常干预：(1)一般人群健康体检应包括血脂检测。40岁以下血脂正常人群，每2～5年检测1次血脂；40岁以上人群至少每年进行1次血脂检测。心血管病高危人群每6个月检测1次血脂(2)所有血脂异常患者首先进行强化生活方式干预(3)LDL-C是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。当TG≥5.65mmol/L时，应首先积极降低TC，使TG1.70mmol/L(150mg/dL),首选贝特类药物。根据危险分层决定血脂达标值(1)低危:指无高血压且其他危险因素3个。治疗目标值为:TC6.22mmol/L,LDL-G4.14mmol/L(160mg/dL)(2)中危:指高血压或其他危险因素≥3个。治疗目标值为:TC5.18mmol/L,LDL-C3.37mmol/L(130mg/dL)(3)高危:指糖尿病或合并其他心血管危险因素,治疗目标值为:TC4.14mmol/L，LDL-C2.60mmol/L(100mg/dL)具体预防方案（3）血糖监测与控制1.健康人40岁开始每年检查1次空腹血糖。(1)年龄45岁者，有如下危险因素:肥胖(BMI≥28kg/m2)；2型糖尿病者的一级亲属；有巨大儿(出生体重≥4kg)生产史或妊娠糖尿病史；有高血压(血压≥140/90mmHg)、HDL-C≤0.91mmol/L(35mg/dL)及TG≥2.75mmol/L(250mg/dL)；有糖调节受损史应进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)筛查；如果筛查结果正常，3年后重复检查。(2)年龄≥45岁者，特别伴超重(BMI≥24kg/m2)者定期进行OGTT检测。若筛查结果正常，3年后重复检查。2.积极干预IGT,首先进行强化生活方式干预，包括平衡膳食，适当体育锻炼。3～6个月无效可口服二甲双胍或阿卡波糖。每半年进行1次OGTT评估。具体预防方案（4）血压监测与控制1、18岁以上健康成人至少每2年监测血压1次，35岁以上成人至少每1年监测血压1次，心血管门诊患者应常规接受血压测量。高血压患者调整治疗期间