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心脏手术的围术期监测华西麻醉宋海波2011年9月5日心脏病人麻醉管理的三大目标•预防心肌缺血•预防心力衰竭•预防心律失常体外循环前•维持血流动力学稳定•术前心律，心率•心功能分级•左心室大小•肺动脉高压•缺氧发作主动脉瓣狭窄分型和分级当平均压差10~25mmHg时,主动脉瓣口面积1.0~1.5cm2轻度狭窄当平均压差25~50mmHg时,主动脉瓣口面积0.7~1.0cm2中度狭窄当平均压差＞50mmHg时,主动脉瓣口面积＜0.7cm2重度狭窄外周血管阻力=后负荷？病理生理学动脉收缩压的升降不能影响（左心室）后负荷升高动脉舒张压可以增加冠脉灌流冠脉血流依赖于舒张期“灌注压”主动脉瓣关闭不全窄带、不超过二尖瓣前叶瓣尖---轻度返流长度达乳头肌水平---中度返流充满左室腔并且达心尖部---重度返流返流束宽度/左室流出道宽度＜25%轻度返流比值为25%~46%中度返流比值为47%~64%中度-重度返流比值＞64%重度返流二尖瓣狭窄二尖瓣口面积4~6cm2正常面积二尖瓣面积＜2.5cm2有血流动力学意义1.4~2.5cm2轻度狭窄0.9~1.4cm2中度狭窄＜0.9cm2重度狭窄重度返流最大返流束面积＞8cm2中度返流最大返流束面积4~8cm2轻度返流最大返流束面积＜4cm2二尖瓣关闭不全•重度返流最大返流束面积＞8cm2•中度返流最大返流束面积4~8cm2•轻度返流最大返流束面积＜4cm2体外循环后•冠脉血流重建•代謝重建•心電重建•血流動力學重建心臟的血氣：黑心臟和紅心臟心臟的血氣直接影響和反映代謝水平，說到底是冠脈的血流，常見的冠脈血流減低的原因有：1）小瓣環的主動脈瓣置換（瓣環16～19mm）手術后，主動脈瓣位機械瓣壓迫冠脈開口，如果雙側受壓，心臟無論如何是不會跳的，這種情況還算好，對心臟的嚴重的損害不重。如果壓迫單側冠脈開口，則會出現頑固性室顫，發現問題不及時后果比較嚴重。2）冠脈搭橋術后橋血管不通（血栓、痙攣），3）冠狀靜脈竇口受壓。4）小兒先心外科手術，異常的右關可在關胸后受壓。5）主動脈插管出血腫、夾層等壓迫冠脈口或者近端。6）冠脈進氣是國內最常見的冠脈血流減低的原因。心臟的溫度：冷心臟和暖心臟•心臟在33度以下復跳，心臟的代謝尚為恢復，傳道束的興奮性還比較低，心電圖尚不能恢復。所以心臟的溫度（冷暖）是基礎。心臟的電解質：軟心臟和硬心臟心臟循環中血鉀高，心臟表現為軟而無力，心臟高鈣表現為心臟硬而无力，即所谓“石头心”，可以根据血气结果进行调整。心臟的電活動：不顫的心臟和亂顫的心臟心脏不跳、不颤要考虑停跳液是否被“冲走”，需要查电解质等。三度传导阻滞的患者经常出现长时间不跳，或顽固室颤。房颤射频治疗后，房颤心律消失，但是窦房结由于受到长期的“超速抑制”，功能不能及时回复，也会长时间不跳。遇到这种情况，常规安临时心外膜起搏器，但要保证起搏器的功能正常心臟的前負荷：蔫心臟和脹心臟我们知道心脏最怕‘胀’，不怕“蔫”，所谓胀就是心室的舒张末压高，氧耗增加，冠脉灌注减少，如果纠正不及时就会发生室颤。•最常见的就是二尖瓣狭窄合并主动脉瓣轻~中度狭窄，换单瓣（二尖瓣），这种患者术前心脏前负荷减低，左心室45mm左右，换瓣后二尖瓣过瓣血流增加，左心室前负荷增加，再加上来自主动脉瓣返流心脏前负荷就会超限，如果再合并心率减慢（40~50次/分），发生室颤的风险很大。•可用食道超声评价左心室的大小及收缩、舒张功能，调整心率和容量。•有的合并肺动脉高压的瓣膜病患者，食道超声可发现右心室胀，心率慢，饱和度下降，CVP上升，应该急性右心衰处理，需要尽快转机