股骨转之间骨折护理查房

股骨转子间骨折护理查房股骨转子间骨折的相关知识股骨转子间骨折内固定术相关知识病例介绍护理诊断及措施02030401主要内容股骨转子间骨折的相关知识01股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。亦为老年人常见的损伤。由于转子部血液循环丰富，骨折后极少不愈合。定义股骨转子间骨折的相关知识病因(一)生理上1老年人骨质疏松2股骨转子间为松质骨和密质骨交界3股骨转子间为股骨干和股骨颈交界处，承受应力最大(二)病理上1转子间是骨囊性变的好发部位，可发生病理性骨折。2转移性骨肿瘤，骨质破坏。(三)遭受外力1直接暴力:侧方倒地或重物直接撞击大转子。2间接暴力:跌倒后扭转。股骨转子间骨折的相关知识解剖概要(一)位置:股骨转子间位于股骨干与股骨颈的交界处，在大小转子之间。(二)解剖结构:1股骨大转子2股骨小转子3股骨转子间嵴4股骨转子窝5股骨转子间线6股骨矩股骨转子间骨折的相关知识临床表现受伤后，转子区出现疼痛，肿胀、淤血斑、下肢活动受限，检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向叩击痛，测量可发现下肢短缩分型稳定性骨折；不稳定性骨折股骨转子间骨折的相关知识辅助检查1.X线拍片可明确骨折的类型和移位情况。2.CT检查进一步明确骨折的详细情况，指导治疗方案的制定(二)手术治疗:近年多主张手术治疗，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用，损伤小、时间短、安全可靠。1适应症:各种类型的股骨转子间骨折。2方法:目前临床上常用的为动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉内固定3优势:解剖复位，恢复股骨距的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强的内固定早日活动，避免并发症。股骨转子间骨折的治疗(一)非手术治疗:1适应症:稳定性骨折2方法:胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引，牵引时间:6-8周3弊端:需长期卧床，并发症多，死亡率高，逐渐被放弃股骨转子间骨折的治疗牵引手术（术后CT）股骨转子间骨折内固定术相关知识02髓内固定:Gamma钉、PFN、PFNA等。股骨转子间骨折内固定术相关知识股骨转子间骨折备皮范围上界肋缘、下界小腿下1/3(前后周围)躯干前后过中线，并剃阴毛。股骨转子间骨折内固定术术前护理如何观察肢端血液循环观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。检查毛细血管充盈情况的方法:用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指(趾)引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。髓内钉远端和交锁孔之间长杆状凹槽口的优良设计大大增加该范围髓内钉的可屈性，有效地降低因髓内钉局部应力集中所导致的股骨干骨折的发生率术后护理1生命体征的护理:严密观察病情变化护理重点是注意监测生命体征，高度重视心血管功能变化，术后1~2h内每0.5~1h测1次脉搏压，若发现血压升高、心律失常或心前区不适，则及时报告医生，并随时做好抢救准备。密切观察和掌握输液速度，防止出现急性心衰或肺水肿。对肾功能不全患者，注意观察尿量。对糖尿病患者要定时测血糖、尿糖，防止出现酮症酸中毒，并观察伤口情况，以防伤口感染。股骨转子间骨折内固定术术后护理2疼痛的观察及处理:术后24h内，患者疼痛较剧，而老年人对疼痛的耐受力较差，我们及时采用药物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血压升高、心率增快，甚至胸闷、气促等。强调注意药量不可过大。术后3d仍疼痛较剧者，注意体位的变换和牵引的调整，保持正舒适的体位，抬高患肢，利于静脉血回确、流，避免患肢肿胀而致的胀痛。另外，结合体温的变化，注意伤口有无感染情况。在行早期功能锻炼前，应用止痛药，也可减轻活动引起的疼痛。引流管的护理:妥善固定，定时挤压，引流量过多时不予负压，因负压可致髓腔渗血不止;注意引流液的性质、颜色及量，并做好记录，如第一天引流量400ml,第2天引流量＞200ml，可能有活动性出血，及报告医生处理，给予减少负压球的负压止血。输血等对症治疗;在严格无菌操作下倒引流液，防止感染;每天引流量50ml可除引流管。股骨转子间骨折内固定术术后护理预防并发症肺部感染、褥疮、泌尿道感染和下肢静脉血栓形成;在手术方面，采用内固定的患者，常常会并发拉力螺钉切割股骨头、髋内翻等并发症。股骨转子间骨折内固定术术后功能锻炼1术后早期(0~7d)增强肌肉力量的练习:术后置患肢于舒适的位置，并保持外展中立位，抬高患肢略高于心脏水平15~30度左右，有利于血液回流和肢体消肿，患肢局部冷敷以减少出血和切口疼痛。麻醉过后，在患肢疼痛可以耐受的情况下，指导患者进行双下肢踝关节的背伸趾屈和环绕活动，股四头肌肌肉的等长收缩锻炼，以及健侧肢体的直腿抬高练习，通过健侧活动带动患肢的肌肉收缩练习，每一动作持续5~6s后放松，反复练习，每组20~30次，每天3~4组。根据患者情况逐渐增加收缩次数，以主动锻炼股四头肌和小腿三头肌的等长收缩，它可以保持肌肉的张力、做功能力和耐力，同时做双侧踝关节的环绕和内、外翻运动，每组重复20~30次，每天3~4组。并指导家属行患肢小腿向心性按摩，以促进血液循环，预防深静脉血栓的发生，遂医嘱给予低分子肝素钠4000U皮下注射。股骨转子间骨折内固定术术后功能锻炼增进关节活动度的训练:术后第3天拍片复查无异常后，除继续加强前面的功能锻炼外，可做髋、膝关节的被动或主动屈伸活动，活动应遵循循序渐进的原则，不可操之过急。方法:(1)患者仰卧，患肢足跟帖在床上向臀部滑动，使膝关节屈曲要小于30度，在此位置上保持5~5s,如此反复1520次，膝下垫软枕，使膝部抬高15~20度。(2)仰卧使患肢脚趾上翘，将膝部用力下压同时绷紧大腿肌肉，抬高患肢离开床面。慢慢抬起，轻轻放下，由于切口疼痛、害怕、紧张等原因，开始患者不敢进行主动练习，医护人员可站在患侧协助，一手握住患肢的足跟部，另一手轻拖患肢的蝈窝部，协助患者伸膝，逐渐抬高患停留5~6s再缓慢放下，反复数次后，可让患者自行锻炼，15~20次/组，4~5组/d，从抬高5~10度开始逐渐增加，由被动到主动，直腿抬高训练可使股四头肌和蝈绳肌的肌力增强，有利宇增加患侧髋部和膝部的力量。股骨转子间骨折内固定术术后功能锻炼2术后中期(7~14d)此期肿胀逐渐消退，疼痛消失，经过切口局部换药，静脉抗生素的应用，大部分伤口可良好愈合而拆线，此期可在床上增加髋、膝关节的屈伸以及髋关节的内收、外展锻炼，先进行健侧的练习，掌握正确的动作方法后，再进行患肢的练习，每日4~5组，每组20~30次，逐渐增加锻炼强度和次数。也可使患者坐于床边，双下肢悬垂于床旁，健踝交叉放在患踝前方，健足将患足轻轻往后压靠近臀部方向，直到患膝有牵张感为止，然后再将患踝放在健踝的前方，利用健足将患足慢慢地抬起，使患膝处于伸直位，如此反复逐渐增加锻炼强度和时间。此训练的目的是增加膝的屈曲度。另外，还可以在医护人员的指导下，由家人协助或拄双拐下地练习站立，此时重心在健侧下肢，患肢尽量不负重，主动伸屈膝关节、踝关节，以改善肌肉的协调性，为行走做准备。术后第10天可利用双腋拐患肢不负重进行行走训练，先迈健侧下肢，用健侧下肢负重，然后利用双拐移动向前行走，患侧下肢不负重，以次锻炼健侧下肢的顺应性和灵活性。股骨转子间骨折内固定术术后功能锻炼3术后晚期(术后2~12W)除继续加强原来的功能锻炼外，指导并鼓励患者从床边扶床、拄双拐患肢不负重活动向负重过度，此期要特别注意许多患者因股骨不痛，患肢负重良好，即过早开始负重活动而造成并发症的出现。一般术后6W可开始患肢部分负重练习，负重要小，不应超过体重的10%，行走频率、速度、步伐及距离要均匀，先练习平地行走，每次30~40min,每天4~5次，然后再逐步过度到上、下楼梯训练。术后2~3个月X线检查骨痂出现开始逐渐增加负重量。完全负重应该在术后3~6个月，经X线检查骨性愈合后进行，患者由部分负重过度到全负重，并进行肌力的锻炼和膝关节的抗阻力锻炼，促进骨痂的塑性，使之符合生物力学，注意活动适度，以免造成新的骨折或髓内针的疲劳断裂。髓内钉的取出取决于骨断类型、患者年龄、身体状况、愈合情况、是否出现过并发症等，一般术后1~2年取钉后患肢部分负重1~2个月，避免有暴力动作，如无不适逐渐开始完全负重。病例介绍03专科情况：脊柱无侧弯等畸形，双下肢基本等长，右髋部稍肿胀，皮下大范围淤青，局部触压痛，右下肢长轴叩击痛，骨盆分离挤压试验阴性，右下肢4字征阳性，右下肢主动活动障碍，被动活动疼痛加重伴骨擦感。四肢肌张力正常双上肢及左下肢肌力正常；右下肢肌力IV级，肌张力正常；四肢无感觉障碍。双侧足背动脉扪及搏动正常。神经系统病理征阴性。辅助检查：2018.1.3当地卫生院DR检查结果回示：右侧股骨转子间骨折。病例介绍患者何XX，男性，83岁，因“摔伤后右髋部疼痛活动障碍6天”于2018年1月9日17时59分入院，平车推入病房，神志清楚，自诉无过敏史，入院后遵医嘱予一级护理，心电监护及血氧饱和度监测，吸氧2升/分。生活自理能力：65分，轻度依赖。跌倒评分5分，院外带入骶部二期压疮2×1cm，左臀部3×4cm；患病以来，精神可，睡眠可，有咳嗽咳痰现象，有剑突下疼痛不适，二便自解通畅，体重无明显变化。辅助检查：病例介绍项目结果日期红细胞（10^9/L）血红蛋白（g/L）D-二聚体（mg/L）红细胞沉降率（mm/hr）9/12.9↓99↓5.36↑38↑14/12.39↓76↓/121↑21/12.74↓88↓7.38↑/参考值：红细胞：4.30-5.80×10^9/L血红蛋白：130-175g/LD-二聚体：0.00-0.55mg/L红细胞沉降率：0-15mm/hr入院查体：T36.5℃P84次/分R20次/分BP167/91mmHg入院诊断：1、右侧股骨转子间骨折；2、胆汁反流性胃炎；3、慢性阻塞性肺病。病例介绍患者于1月12日09:00在全身麻醉下行股骨转子间骨折内固定术，术中出血约100ml，术毕于13:00返回病房，带入尿管，伤口敷料清洁固定，术肢保持功能位，远端血运、温度、动度均正常，于1月13日09:50拔出尿管后未解出小便，再次予留置导尿，14:50体温38.1℃，物理降温后体温37.7℃，于1月15日拔出尿管后自解淡黄色清亮尿液；期间静脉输液予抗感染、消肿等治疗，予低分子肝素钙皮下注射预防血栓，患者多次主诉伤痛难忍，予盐酸曲马多肌肉注射后有所缓解，现二便正常，睡眠欠佳，继续以上治疗。护理诊断及措施04护理诊断及措施护理诊断P1疼痛:与骨折手术有关P2知识缺乏:与不了解术后注意事项的知识有关P3体温过高:于术后吸收热有关P4皮肤完整性受损:与长期卧床限制活动以及手术切口有关P5有潜在并发症的可能:如髋内翻、下肢静脉血栓、肺部感染、切口感染、泌尿系统感染的可能P6有废用综合症的危险：与长期卧床及患肢制动，活动受限和减少有关P7睡眠形态紊乱：与疾病、心理因素、治疗限制和环境改变有关P8营养失调：与营养摄入不足有关P9自理缺陷:与长期卧床以及术后活动受限有关护理诊断及措施P1疼痛:与骨折手术有关1.评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励患者说出自己的感受，给其精神上的安慰。2.给予患者正确体位。3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。4.遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。5.指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。护理诊断及措施P2知识缺乏:与不了解术后注意事项的知识有关1.向患者介绍呼吸功能训练，体位训练、床上大小便训练的意义。2.向其讲解深呼吸，有效咳痰的方法及技巧。3.指导患者及家属如何使用便器。4.告知患者及家属术后:6小时内禁食水，6小时内去枕平卧。5.给予正确的体位，并告知家属正确的体位:平卧，患肢膝下垫软枕，抬高患肢20~30°，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位。6.各类导管妥善固定，交待患者身上的各种导管，以及防脱管事项。7.饮食指导:指导患者术后6小时