股骨转子间骨折

股骨转子间骨折常耀辉一、概述占成年人总骨折的3.13%，占成年人股骨骨折的24.56%，占股骨近端骨折的50%老年人多发，平均年龄66—76岁，男女比例为1:8~1:2属于囊外骨折，很少影响股骨头供血，骨折部位为松质骨，血运丰富。发生骨不连和股骨头坏死概率低。转子间骨折伤后3个月内的病人病死率为16.7%，大约是股骨颈骨折病人的2倍。原因有：病人年龄大；造成骨折的创伤较重；骨折后失血量大；治疗手术相对较大。老年转子间骨折患者围手术期综合治疗逐渐受到骨科医生的重视，是股骨转子间骨折治疗成败的关键因素之一二、应用解剖股骨转子间：股骨大、小转子之间的部分以松质骨结构为主血供丰富，由旋股外侧动脉和旋股内侧动脉的分支供应骨折愈合率高二、应用解剖股骨距：位于股骨颈与股骨干连接部的内后侧，由多层的纵行骨板构成。它是股骨近端负重系统的重要组成部分，被称为“真性股骨颈”的基石。股骨距加强了股骨近端力学承载能力，与压力和张力小梁共同形成一完整的负重系统。大转子外侧观，致密的股骨矩向上同股骨颈后侧皮质融合二、应用解剖股骨近端的力学支撑结构：股骨转子间的骨小梁与股骨头部的骨小梁组成了一个吊臂样的三角形力学结构。主要压力骨小梁和次要压力骨小梁与内侧皮质以及后内侧的股骨距融为一体，起到承托作用，以此对抗髋部强大的内翻应力。二、应用解剖转子间骨折的稳定性取决于股骨近端后内侧皮质的完整性。如果股骨距保持完整和正常对位，则该骨折的稳定性好如果股骨距断裂、分离或小转子骨折块较大，意味着骨折不稳定二、应用解剖肌肉附着及骨折块的移位机制：臀中肌、臀小肌附着于大转子，大转子骨折后受其牵拉向上、向外移位髂腰肌附着于小转子上，小转子骨折后受其牵拉向上、向内移位内收肌使远端骨折向内、向上移位患肢出现短缩、外旋畸形内收肌髂腰肌臀中肌、臀小肌三、损伤机制直接暴力老年患者多为摔倒时髋部着地导致；年轻患者多为车祸、高空坠落等高能量暴力导致间接暴力髋关节内翻或向前成角的应力导致转子间骨折臀中肌和臀小肌强力收缩导致大转子骨折髂腰肌强烈收缩导致小转子撕脱骨折四、骨折评估1.临床评估2.影像学评估3.转子间骨折稳定性评估1.临床评估症状：髋部疼痛、活动受限体征：典型表现：下肢短缩，外旋畸形通常＞45°大转子部肿胀或瘀斑，转子间压痛明显，轴向叩击痛引发髋部剧烈疼痛常伴有隐形失血，入院后注意评估血常规及生化检查指标术前行下肢静脉彩超，评估下肢静脉血栓情况，术前进行抗凝治疗，避免下肢深静脉血栓脱落引起肺栓塞2.影像学评估X线片：骨盆正位和髋关节侧位，一般能确诊CT及三维重建：进一步判断骨折移位程度和方向，观察隐匿性骨折线磁共振：可发现一些隐匿性骨折，排除肿瘤等导致的病理性骨折3.转子间骨折稳定性评估严重的旋转畸形，或严重的肢体短缩畸形内侧弓的完整性（小粗隆是否累及）后侧皮质的粉碎程度（大粗隆粉碎程度）逆粗隆间骨折非常不稳定股骨头颈与股骨干间明显移位：影响学见股骨头颈和股骨干失去接触严重的骨质疏松，Singh指数评估低于3骨折粉碎：影像学见骨折粉碎，骨块分离。有时正位不明显，侧位可见明显粉碎，多在术中透视发现。五、分型目前公认并得以应用的分型有10种Evans(1949)BoydandGriffin(1949)Ramadier(1956)DecoulxandLavarde(1969)Ender(1970)Tronzo(1973)Jensen(1975)Deburge(1976)Briot(1980)AO(1981)五、分型所有分型可归类为两类：①解剖学描述（Evans；Ramadier；DecoulxandLavarde）②提示预后（Tronzo；Ender；Jensen改良Evans；Mülleretal.）常用的是Jensen改良的Evans分型和AO分型五、分型–Evans分型Evans根据骨折线方向分为两种主要类型Ⅰ型：骨折线顺转子间骨折。分４个亚型Ⅰａ：二块骨折，无移位，稳定Ⅰb：三块骨折，有轻度移位但可以复位，内侧皮质可以获得支撑，复位后稳定Ⅰc：三块型骨折，有移位难以复位，内侧皮质不能获得支撑，不稳定Ⅰd：粉碎性骨折，通常为四块或以上，内侧皮质破碎，不能获得支撑，不稳定Ⅱ型：逆转子间骨折，不稳定其中Ⅰa型和Ⅰb型属于稳定型占72％，Ⅰc、Ⅰd型和Ⅱ型属于不稳定型占28％五、分型–Evans分型Ⅰb：三块骨折，有轻度移位但可以复位，内侧皮质可以获得支撑，复位后稳定Ⅰａ：二块骨折，无移位，稳定Ⅰc：三块型骨折，有移位难以复位，内侧皮质不能获得支撑，不稳定Ⅰd：粉碎性骨折，通常为四块或以上，内侧皮质破碎，不能获得支撑，不稳定Ⅱ型：逆转子间骨折，不稳定五、分型–Jensen改良的Evans分型Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大小粗隆是否受累及复位后是否稳定而分为：Ⅰ型：无移位顺粗隆骨折Ⅱ型：移位型顺粗隆骨折Ⅲ型：移位型顺粗隆骨折合并大粗隆骨折Ⅳ型：移位型顺粗隆骨折合并小粗隆骨折Ⅴ型：移位型粗隆骨折大、小粗隆骨折Ⅵ型：反粗隆骨折五、分型--AO分型AO分型既强调了后内侧皮质的粉碎程度，同时也强调骨折是否累及外侧皮质的重要性。AO讲骨折归位股骨近端骨折中的31-A类型，分为A1、A2、A3三种类型，每型又分3个亚型六、治疗1.保守治疗2.手术治疗20世纪60年代，Horowitz报道了转子间骨折采用牵引治疗的病死率达34.6%，而采用内固定治疗的病死率仅为17.5%。应将转子间骨折的坚强内固定和患者早起活动作为标准的治疗方法。1.保守治疗适应症：长期卧床肢体无法活动的病人患有全身感染疾病的病人手术切口部位皮肤损伤的病人严重内科疾患无法耐受手术或麻醉的病人1.保守治疗根据治疗后有无可能下床行走分为两类①对于根本无法行走的病人无须牵引或短期牵引，止痛对症治疗，防止皮肤压疮，鼓励尽早坐起。②对于有希望下地行走的病人，穿防旋鞋，持续骨牵引8~12周。复查X线，若骨折愈合逐渐负重行走。六、治疗2.手术治疗①手术治疗的基本原则②内固定方案选择③内固定方式介绍④手术技术①手术治疗的基本原则手术指征：只要能耐受手术，均应手术治疗手术目的：良好复位，坚强固定，实现早起离床活动，避免卧床并发症，降低病死率恢复髋关节正常功能，防止内翻、短缩畸形手术时机24h内急诊和24h后立即手术病死率明显增加。目前多数作者认为伤后72h手术较为安全。①手术治疗的基本原则骨折能否获得坚强固定取决于：①骨骼质量；②骨折类型；③骨折复位质量；④内固定物的设计；⑤内固定物在骨骼中的置放位置。骨折复位：骨折的良好复位是下一步治疗的关键。如果复位不佳，不论哪种内固定材料都难以获得满意的固定。但对于不稳定型骨折多数作者主张恢复股骨颈干的解剖关系即可，而无须追求解剖复位。六、治疗2.手术治疗①手术治疗的基本原则②内固定方案选择③内固定方式介绍④手术技术②手术方案选择对于EvansⅠa，Ⅰb型骨折，选择髓内钉或DHS固定，对于Ⅰc，Ⅰd型骨折选用髓内钉固定，对于EvansⅡ型，选择髓内钉或动力髁螺钉（DCS）固定六、治疗2.手术治疗①手术治疗的基本原则②内固定方案选择③内固定方式介绍④手术技术③内固定方式介绍a)第一类：简单固定类。包括外固定架、空心钉优点：操作简单，创伤小，费用低。缺点：固定强度有限，术后活动不方便，需严格进行针道护理，可用于稳定型骨折，如：EvansⅠa，Ⅰb型骨折空心钉只适用于高龄，身体状况很差，难以耐受麻醉或较长时间手术操作者。此法近乎姑息性治疗。外固定架主要用于严重多发创伤及老年体弱多病，无法耐受内固定手术的病人③内固定方式介绍b)第二类：侧钢板类早期的角钢板（130°，150°），因对骨折近端的把持力及支撑力弱，操作复杂，已弃用。其后出现有加压滑动鹅头钉（Richards钉），20世纪70年代开始用于临床，后经AO/ASIF改进为动力髋螺钉（DHS），自80年代后期逐步在国内得到推广，至今仍为转子间骨折的重要方法之一缺点：相对不稳定，抗旋转能力弱骨质疏松患者主钉切除率高，尤其主钉位置偏上时。不分左右侧，存在钢板前缘贴服不佳，尤其使用长钢板时切口长、创伤偏大，对于年老体弱者需考虑耐受性。③内固定方式介绍c)第三类：髓内固定。分两类：I.股骨髁—股骨头髓内针1950年Leizius首先应用髓内针自股骨中段向股骨头穿入。1964年Kuntcher将入点移至股骨内下侧1970年Enders等人应用3根较细且有弹性的髓内针治疗。20世纪70—80年代曾得以广发应用。现应用减少。II.股骨头—髓腔髓内针③内固定方式介绍c)第三类：髓内固定。分两类：II.股骨头—髓腔髓内针Gamma钉、Russell—Tayler重建钉、PFN等。其特点是通过髓内钉插入一螺钉至股骨头颈内目前此法已逐渐成为转子间骨折，特别是粉碎、不稳定型骨折的首选固定方法③内固定方式介绍c)第三类：髓内固定。分两类：II.股骨头—髓腔髓内针：优点：有固定角度的螺栓使颈干角恢复有效防止旋转畸形骨折闭合复位，对骨折端干扰减少，提高愈合率中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较少，内固定物断裂发生率降低③内固定方式介绍d)第四类：人工关节置换主要应用于严重粉碎性骨折并伴有严重骨质疏松的病人。目的在于减少卧床时间，早期下地部分或全部负重。六、治疗2.手术治疗①手术治疗的基本原则②内固定方案选择③内固定方式介绍④手术技术④手术技术A.动力髋螺钉（DHS）固定B.髓内钉固定C.人工关节置换A.动力髋螺钉（DHS）固定Singh指数股骨近端骨小梁类型指数(femoraltrabcularpatternindex)：又称Singh指数。Singh指数是Singh等人在1970年报道的一种根据股骨近端骨小梁吸收消失规律对X线片进行测量的一种方法，其根据压力骨小梁和张力骨小梁的分布以及在骨质疏松情况下先后消失的顺序来进行分级，骨质疏松病理程度越严重，级数越低股骨近端骨小梁分为：主压力骨小梁、次要压力骨小梁、主张力骨小梁和次要张力骨小梁在主压力骨小梁、次要压力骨小梁与张力骨小梁之间的三角形区域为非受力的部位，称Ward三角①主压力束②主张力束③次要压力束④次要张力束（大粗隆束）Singh指数6级：张力和压力骨小梁完整5级：次要张力骨小梁消失、次要压力骨小梁密度减低4级：在5级基础上出现次要压力骨小梁消失、主要压力骨小梁部分消失3级：在4级基础上出现主要张力骨小梁密度减低或中断2级：在3级基础上出现主要张力骨小梁消失，主要压力骨小梁密度减低或中断1级：仅残存部分主要压力骨小梁