股骨颈骨折

股骨颈骨折Fracturesofthefemoralneck股骨颈骨折股骨颈骨折多发生于老年人，随着社会人口的年龄的增长，股骨颈骨折的发生率不断上升。年轻人中股骨颈骨折的发生主要是由于高能量创伤所致，常合并有其他骨折。定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1、常见，约4%2、老年，尤以女性较多（骨质疏松）3、不愈合率10%-20%（剪切力较大），坏死率20%-40%（血供不良）股骨颈骨折解剖病因学因素分类临床表现及诊断治疗并发症110°~140°（127°）140°髋外翻110°髋内翻解剖颈干角前倾角股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度正常为12°~15°解剖①圆韧带支②股骨干滋养动脉升支③关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。解剖股骨头的血供解剖旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨头的血供按解剖部位的分型头下型经颈型基底型股骨颈骨折分类Pauwels分型Ⅰ型：Pauwels角30°Ⅱ型：Pauwels角30°~50°Ⅲ型；Pauwels角50°股骨颈骨折分类角度越大剪切应力越大骨折越不稳定按移位程度Garden分类法Ⅰ型：不完全骨折股骨颈骨折分类Ⅱ型：完全骨折，无移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位病因老年人（尤以女性）因骨质疏松很小的暴力可引起儿童及青壮年需承受较大暴力引起床上跌下平地滑到下肢突然扭转车祸高处坠落病因学因素（一）骨骼质量股骨颈骨折多发生于老年人，女性发生率高于男性。由于老年人多有不同程度的骨质疏松，而女性的体力活动相对较男性少，再加上由于生理代谢的原因其骨质疏松发生较早，故即使受伤暴力很小，也会发生骨折。骨质疏松是引起股骨颈骨折的重要因素，有的学者认为可以将老年人股骨颈骨折看做是病理性骨折，骨质疏松的程度对于骨折的粉碎情况以及内固定后的牢固与否有直接影响。病因学因素（二）损伤机制大多数股骨颈骨折创伤较轻微，年轻人股骨颈骨折则多为严重创伤所致。Kocher认为创伤机制可分为两种：①跌倒时大粗隆受到直接撞击；②肢体外旋诊断股骨颈骨折病史症状体征辅助检查病史及临床表现病史：外伤史1．疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。2.肿胀：老年人常不明显3.功能障碍：部分病人仍能走路或骑车4．畸形：短缩,外旋畸形45°-60°股骨颈骨折影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MR：隐匿性骨折骨扫描：股骨头缺血程度与股骨转子间骨折鉴别股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度45°--60°90°局部肿胀常无明显肿胀肿胀明显瘀斑少见瘀斑常见瘀斑治疗治疗方案选择取决于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年龄研究发现，骨折移位程度与股骨头缺血坏死及股骨头晚期塌陷有极大的相关关系。股骨颈骨折保守治疗适应证无移位，外展型或嵌入型稳定骨折年龄大，全身情况差，或合并有其他严重疾病方法皮牵引，卧床6-8周，同时进行股四头肌锻炼8周后逐渐在床上坐起优点缺点血供破坏少并发症多保守治疗无移位及嵌插型股骨颈骨折（GardenⅠ、Ⅱ）约占所有股骨颈骨折的15%到20%。无移位的股骨颈骨折虽然对位关系正常，但稳定性较差。嵌插型股骨颈骨折端相互嵌插，常有轻度内翻。由于骨折端嵌入松质骨中，其内在稳定性也不可靠。Lowell认为嵌插型股骨颈骨折只要存在内翻畸形或股骨头后倾超过30度便失去了稳定性。目前认为，对于无移位及嵌插型股骨颈骨折，除非患者有明显的手术禁忌症，均应考虑手术治疗，以防止骨折发生再移位，并减少患者的卧床时间，减少发生骨折合并症。手术治疗：移位不稳定骨折内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质较好的患者人工关节置换术移位型股骨颈骨折（GardenⅢ、Ⅳ）的治疗原则解剖复位骨折端获得加压坚强内固定移位型股骨颈骨折如患者无手术禁忌证均应采取手术治疗。目前多数学者主张予以急诊手术。由于股骨颈骨折的患者多为老年人，尽快手术可以大大减少骨折合并症发生及原有心肺疾病的恶化。Bredhal发现12小时之内进行手术治疗的患者死亡率明显低于延迟手术对照组。另外，急诊手术尽快恢复骨折端的正常关系，对于缓解对股骨头颈血运的进一步损害有一定的益处。（一）骨折复位骨折的解剖复位是股骨颈骨折治疗的关键因素。直接影响骨折愈合及股骨头缺血坏死的发生。Moore指出，x线显示复位不满意者，实际上股骨颈骨折端接触面积只有一半。由于骨折端接触面积减少，自股骨颈基底向近端上升的骨内血管减少或生长受阻，从而降低了股骨头颈血运。复位的方法有两种，即闭合复位和切开复位。应尽可能采取闭合复位，只有在闭合复位失败，无法达到解剖复位时才考虑切开复位。1、闭合复位方法（1）闭合复位方法McElvenny法：将患者置于牵引床上，对双下肢一同施行牵引；患肢外旋并加大牵引；助手将足把持后与术者把持住膝部一同内旋；肢体内旋后将髋关节内收。Leadbetter法：首先，屈髋90度后行轴向牵引，髋关节内旋并内收。然后轻轻将肢体置于床上，髋关节逐渐伸直。放松牵引，如肢体无外旋畸形即达到复位。1、闭合复位方法（2）复位的评价X线评价：Lowell指出:股骨头凸面与股骨颈凹面在正常解剖情况下可以连成一条“s”形曲线，一旦在x线正、侧位任何位置上“s”形曲线不平滑甚至相切，都提示未达到解剖复位。Garden提出利用“对位指数”对股骨颈骨折复位进行评价。Garden指数有两个角度数值：在正位片上，股骨颈压力骨小梁束与股骨干内侧骨皮质延长线的夹角正常为160度。在侧位片上，股骨头中心线与股骨颈中心为一条直线，其夹角为180度。Garden认为，如果复位后Garden指数在155度到180度之间即可认为复位满意。Garden复位指数2、切开复位一旦闭合复位失败，应该考虑切开复位。以往认为切开复位会进一步损害股骨头颈血运。近年来，许多作者都证实切开复位对血运影响不大。切开复位可采用前侧切口或前外侧切口（Watson-Jones切口）3、复位后的稳定性股骨颈骨折复位后稳定与否很大程度上取决于股骨颈后外侧是否存在粉碎。如果出现后外侧粉碎，则丧失了后外侧的有效骨性支撑，随后常发生复位失败以致骨折不愈合。Scheck等人认为即使内固定物置放正确，也无法抵消股骨颈后外侧骨缺损所造成的不稳定。因此，有人主张，对于伴有后外侧粉碎的股骨颈骨折，可考虑一期进行植骨。闭合复位内固定单钉固定：以三翼钉为代表。三翼钉内固定曾是治疗股骨颈骨折的常用方法，但由于安放过程中损失骨量较大，且单钉固定较难同时对抗股骨颈内侧的压应力和外侧的张力，现在已较少应用。多钉固定：一般采用3枚，针径较细，总体积小于单钉，故对骨的损伤较小。多钉固定可以通过合理布局，分别承担不同应力和防止旋转。为防止钉的滑移，以使用表面有螺纹的钢钉为好。股骨颈骨折的内固定治疗滑动式钉板固定：由固定钉与侧方的带套筒钢板组成。优点是有利于保持骨折端的紧密接触，更常用于股骨转子间骨折。病例1杨xxM46Y人工关节置换术人工全髋关节置换人工股骨头置换人工关节置换术手术适应证（实用骨科学）1、55-65岁间骨质疏松明显，骨折不能得到满意复位及内固定者；2、65岁以上的股骨颈头下骨折，GardenⅢ、Ⅳ；3、年龄＞60岁以上陈旧股骨颈骨折未愈合者，或者病人因并发症多，一般情况差，不能耐受第2次手术者。病例2先xxM77Y病例3吴xx男83岁并发症股骨颈骨折骨折不愈合股骨头缺血坏死畸形愈合创伤性关节炎其他：褥疮、泌尿系感染并结石、坠积性肺炎下肢深静脉血栓形成小结老年人股骨颈骨折是一种常见病，对于我们年轻医生及护理人员来说，手术操作是较次要的，对患者围手术期的管理及指导患者术后康复训练更加重要。谢谢！