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第十二章理血剂一、概念：凡以理血药为主组成，具有活血化瘀或止血作用，治疗血瘀和出血病证的方剂，统称理血剂。二、立法依据：“血实者直决之”、“定其血气,各守其乡”《素问·阴阳应象大论》三、适应范围:(1)各种瘀血阻滞病证(2)各种出血证四、分类:活血祛瘀----瘀血证止血----出血证注意事项：（1）首先必须辨清原因，分清标本缓急，应急则治标，缓则治本，或造成瘀血或出血的标本兼顾。（2）逐瘀过猛或久用逐瘀，均易耗血伤正，使用活血化瘀剂，当辅以养血益气之品，使化瘀不伤正；且峻猛逐瘀，只能暂用，不可久服，中病即止，勿使过之。使用止血剂，又应适当配以活血化瘀之品，以防血止留瘀。（3）由于活血祛瘀剂性多破泄，故凡妇女经期、月经过多及孕妇均当慎用。12.1活血祛瘀活血祛瘀剂，适用于各种瘀血病证。常以活血祛瘀药为主，适当配以理气、温经散寒之品，或配伍荡涤瘀热之药，或与益气养血药同用而组成方剂。代表方如桃核承气汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤、复元活血汤等。桃核承气汤《伤寒论》【功用】逐瘀泻热。【主治】下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则谵语烦躁，至夜发热；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。病证解析：少腹急结----瘀热互结于下焦少腹部位至夜发热----热在血分小便自利----膀胱气化未受影响烦躁谵语、如狂----瘀热上扰，心神不宁妇人闭经、痛经----瘀血内结，经行不畅脉沉实而涩----瘀血之象下焦蓄血证配伍意义：桃仁----活血破瘀瘀热并治大黄----下瘀泻热桂枝----通行血脉，助桃仁活血祛瘀防硝、黄寒凉凝血之弊芒硝----泻热软坚，助大黄下瘀泻热炙甘草----护胃安中，佐使缓诸药峻烈之性君臣逐瘀泻热太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。《医门棒喝·伤寒论本旨》：“此即调胃承气汤加桂枝、桃仁，引入血脉以破瘀结也。硝、黄、桃仁咸苦下降，佐桂枝、甘草辛温甘缓载之，使徐行入于血脉，导瘀血邪热由肠腑而去，故桂枝非为解太阳之余邪也。”血府逐瘀汤《医林改错》【功用】活血化瘀,行气止痛。【主治】胸中血瘀证。胸痛，头痛，日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，失眠多梦，急燥易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌黯红或有瘀斑,脉涩或弦紧。病症分析：胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺有定处----血瘀气滞，瘀血阻滞，清阳郁遏不升呃逆干呕----瘀热影响及胃，胃气上逆入暮潮热----血瘀化热，内热瞀闷心悸怔忡、失眠多梦----瘀热扰心急燥易怒----郁滞日久，肝失条达胸中血瘀证配伍意义：桃仁----破血行滞、润燥君红花----活血化瘀、止痛川芎、赤芍----活血化瘀牛膝----活血通经，祛瘀止痛，引血下行生地、当归----养血益阴，清热凉血桔梗、枳壳----开胸行气柴胡----疏肝解郁，升达清阳甘草----调和诸药使臣佐活血祛瘀，行气止痛1.胸不任物：江西巡抚阿霖公，年七十四，夜卧露胸可睡，盖一层布压则不能睡，已经7年，召余诊之，此方5付痊愈。2.胸任重物：一女22岁，夜卧令仆妇坐于胸方睡，已经2年，余亦用此方，3付而愈。现用于冠状动脉硬化性心脏病的心绞痛，风湿性心脏痛、胸部挫伤与肋软骨炎之胸痛，以及脑震荡后遗症之头痛头晕，精神抑郁等证，确有瘀血在内者。《医林改错注释》：血府逐瘀汤用桃仁、红花、川芎、赤芍活血祛瘀，配合当归、生地活血养血，使瘀血去而又不伤血。柴胡、枳壳疏肝理气，使气行则血行；牛膝破瘀通经，引瘀血下行。桔梗入肺经，载药上行，使药力发挥于胸（血府），又能开胸膈滞气，宣通气血，有助于血府瘀血的化与行，与枳壳、柴胡同用，尤善开胸散结，牛膝引瘀血下行，一升一降，使气血更易运行；甘草缓急，通百脉以调和诸药。补阳还五汤《医林改错》【功用】补气，活血，通络。【主治】中风之气虚血瘀症。半身不遂，口眼喎斜,语言謇涩，口角流涎，小便频数或遗尿不禁，舌黯淡，苔白,脉缓。病症分析：半身不遂口眼歪斜语言蹇涩-----气虚血瘀，舌体失养口角流涎----气虚不能摄津小便频数，遗尿失禁----气虚失于固摄舌黯淡苔白，脉缓无力----气虚血瘀之象正气亏虚，脉络瘀阻，筋脉肌肉，失于濡养气虚血瘀之中风配伍意义：生黄芪----大补元气，令气旺血行，君瘀去络通当归尾----活血通络，化瘀不伤血臣川芎、赤芍桃仁、红花地龙----通经活络佐活血祛瘀补气活血通络初得半身不遂，加防风1钱，服4-5剂后去之；如已病2-3个月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子4-5钱；如用散风药过多，加党参4-5钱。《医林改错·卷下·瘫痿论》此方治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。《世补斋医书》：“观其方用黄芪四两、归尾二钱、赤芍钱半、川芎、桃仁、红花各一钱，加地龙亦一钱，主治半身不遂。方以黄芪为君，当归为臣，若例以古法当归补血汤，黄芪五倍于当归，则二钱之归宜君以一两之芪，若四两之芪即当臣以八钱之归。今则芪且二十倍于归矣。大约欲以还五成之亏，有必需乎四两之多者。”复元活血汤《医学发明》【功用】活血祛瘀，疏肝通络。【主治】跌打损伤，瘀血阻滞证。胁肋瘀肿,痛不可忍。病症分析：胁痛瘀肿痛不可忍瘀血阻滞证跌打损伤，气机受阻，不通则痛瘀血滞留胁肋，配伍意义：酒大黄----荡涤留瘀败血，导瘀下行柴胡----疏肝行气，兼引诸药入肝经桃仁、红花----活血祛瘀、消肿止痛穿山甲----破瘀通络，消肿散结当归----补血活血天花粉----消瘀散结，清热润燥甘草----缓急止痛，调和诸药使君臣佐活血祛瘀，疏肝通络温经汤《金匮要略》【功用】温经散寒,养血祛瘀。【主治】冲任虚寒,瘀血阻滞证。病症分析：月经不调，小腹冷痛经有瘀块，月经先期一月再行或崩漏----瘀血内停，血不循经久不受孕----胞宫虚寒月经后期，闭经----瘀血内停，经脉不畅痛经----寒凝血瘀，经脉不畅唇口干燥----瘀阻，新血不生，不能润燥傍晚发热，手心烦热--阴血耗损，虚热内生冲任虚寒，寒滞胞宫，血凝气滞冲任虚寒，瘀血阻滞证配伍意义：吴茱萸----散寒止痛桂枝----温通血脉当归、川芎----活血祛瘀，养血调经丹皮----活血散瘀，清血分虚热阿胶----养血止血，滋阴润燥芍药----养血敛阴，柔肝止痛麦冬----养阴清热人参、甘草----益气健脾半夏、生姜----辛开散结，通降胃气甘草----调和诸药使君臣佐温经散寒，养血祛瘀《医宗金鉴》：“妇人年已五十，冲任皆虚，天癸当竭，地道不通矣。今下血数十日不止，宿瘀下也。五心烦热，阴血虚也。唇口干燥，冲任血伤，不上荣也。少腹急满，胞中有寒，瘀不行也。此皆曾经半产崩中，新血难生，瘀血未尽，风寒客于胞中，为带下，为崩中，为经水愆期，为胞寒不孕，均用温经汤主之者，以此方生新去瘀，暖子宫，补冲任也。”《金匮要略心典》：“妇人年五十所，天癸已断而病下利，似非因经所致矣；不知少腹旧有积血，欲行而未得遽行，欲止而不能竞止，于是下利窘急，至数十日不止。暮即发热者，血结于阴，阳气至暮不得入于阴，而反浮于外也。少腹里急腹满者，血积不行，亦阴寒在下也。手掌烦热病在阴，掌亦阴也。唇口干燥，血内瘀者，不外荣也。此为瘀血作利，不必治利，但去其瘀而利自止。吴茱萸、桂枝、丹皮入血散寒而行其瘀；芎、归、芍药、麦冬、阿胶以生新血；人参、甘草、姜、夏以正脾气。盖瘀久者，营必衰，下多者脾必伤也。”生化汤《傅青主女科》【功用】养血祛瘀，温经止痛。【主治】血虚寒凝，瘀血阻滞证。产后恶露不行，小腹冷痛。病症分析：恶露不行小腹冷痛血虚寒凝，瘀血阻滞证产后血虚寒凝，瘀血留阻胞宫配伍意义：当归----补血活血，化瘀生新君行滞止痛川芎----活血行气桃仁----活血祛瘀炮姜----温经散寒止痛黄酒----温通血脉以助药力炙甘草----和中缓急，调和诸药使童便----益阴化瘀，引败血下行臣佐养血祛瘀，温经止痛失笑散《太平惠民和剂局方》【功用】活血祛瘀，散结止痛。【主治】瘀血停滞证。心腹刺痛，或产后恶露不行,或月经不调,少腹急痛等。病证解析：心胸刺痛，少腹急痛----不通则痛产后恶露不行，月经不调----瘀阻胞宫配伍意义：五灵脂----通利血脉，散瘀止痛蒲黄----行血消瘀、止血酽醋----活血脉、行药力，化瘀血瘀血停滞证活血祛瘀散结止痛桂枝茯苓丸【功用】活血化瘀，缓消癥块。【主治】瘀阻胞宫证。妇人素有癥块，妊娠漏下不止，或胎动不安，血色紫黑晦暗，腹痛拒按，或经闭腹痛，或产后恶露不尽而腹痛拒按者，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩。治妇人素有癥块，妊孕漏下不止的常用方。证由瘀血阻滞胞宫所致；胞宫宿有癥块，阻遏经脉，以致血溢脉外，故见漏下不止，血色紫黑晦暗；瘀血癥块，停留于胞宫，冲任失调，胎元不固，则胎动不安；瘀血内阻胞宫，血行不畅，故见经闭、产后恶露不尽、腹痛拒按等。治宜活血化瘀，缓消癥块。桂枝---辛甘而温，温通血脉，以行瘀滞君药桃仁---味苦甘平，活血祛瘀，助君药以化瘀消癥臣丹皮、芍药---味苦而微寒，既可活血散瘀，又能凉血以清退瘀久所化之热茯苓---甘淡平，渗湿祛痰，以助消癥之功，且健脾益胃，以扶正气佐丸以白蜜，甘缓而润，以缓诸药破泄之力使诸药合用，共奏活血化瘀，缓消癥块之功。《济阴纲目》将本方改为汤剂，易名为催生汤，用于妇人临产见腹痛、腰痛而胞浆已下时，有催生之功。12.2止血止血剂，适用于血溢脉外，而出现的吐血、衄血、咳血、便血、尿血、崩漏等各种出血证。但出血证的病因有寒热虚实之分、部位有上下内外之别、病势有轻重缓急的之异。所以止血剂的配伍组方，应随具体证情而定。至于出血兼有瘀滞者，止血又应适当配以活血祛瘀之品，以防血止留瘀。同时，止血应治本，切勿一味止血，在止血的基础上，应根据出血的病因加以治疗，即前人“见血休治血”之说。代表方如十灰散、咳血方、槐花散、小蓟饮子、黄土汤等。十灰散《十药神书》【功用】凉血止血。【主治】血热妄行之上部出血证。呕血、吐血、咯血、嗽血、衄血等，血色鲜红，来势急暴，舌红，脉数。病症分析：吐血咯血嗽血衄血等血热妄行之上部出血证气火上冲，损伤血络，血离经妄行配伍意义：大蓟、小蓟----凉血止血、祛瘀君荷叶、侧柏叶白茅根、茜草臣棕榈皮----收涩止血栀子、大黄----清热泻火，挫其上逆之势丹皮----凉血祛瘀藕汁----清热凉血散瘀佐萝卜汁----降气清热助止血京墨----收涩止血凉血止血凉血止血咳血方《丹溪心法》【功用】清肝宁肺,凉血止血。【主治】肝火犯肺之咳血证。咳嗽痰稠带血,咯吐不爽,心烦易怒,胸胁作痛,咽干口苦,颊赤便秘，舌红苔黄,脉弦数。病证解析:咳血----木火刑金，肺络受损咳痰黄稠难咯----热灼肺津为痰心烦易怒，颊赤----心肝火旺胸胁作痛咽干口苦便秘----热邪伤津苔黄脉弦数----热象肝火犯肺之咳血证肝火循经上犯配伍意义：青黛----清泻肝火，凉血止血栀子----清热凉血，泻火除烦瓜蒌仁----清热化痰，润肺止咳海粉----清肺降火，软坚化痰诃子----清降敛肺，化痰止咳蜜---润肺姜汁----使诸药清热泻火而不凉遏君臣佐清肝宁肺，凉血止血小蓟饮子《玉机微义》【功用】凉血止血，利水通淋。【主治】热结下焦之血淋、尿血。尿中带血,小便频数,赤涩热痛,舌红,脉数等。病症分析：尿中带血或血尿----热聚膀胱，损伤血络小便频数赤涩疼痛舌红脉数----热结征象热结下焦之血淋、尿血瘀热蕴结膀胱，气化失司配伍意义：小蓟----清热凉血止血，利尿通淋君生地----凉血止血，养阴清热臣藕节、蒲黄----凉血止血，并能消瘀滑石、竹叶、木通----清热利水通淋栀子----清泄三焦之火，导热下行当归----养血和血，引血归经，且可防诸药寒凉滞血之弊炙甘草----缓急止痛，和中调药使佐凉血止血，利水通淋槐花散《普济本事方》【功用】清肠止血,疏风行气。【主治】风热湿毒，壅遏肠道，损伤血络证。便前出血,或便后出血,或粪中带血，以及痔疮出血，血色新鲜或晦暗，舌红苔黄脉数。病证解析：便前出血，或便后出血或粪中带血，以及痔疮出血，血色鲜红或晦暗舌红苔黄，脉数肠风、脏毒下血风热或湿热邪毒，壅遏肠道血分，损伤