原发性肾上腺皮质功能减退症

原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Primarychronicadrenocorticalhypofunction）(又称Addison’sdisease)肾上腺组织结构下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）垂体+促肾上腺皮质激素（ACTH）肾上腺肾上腺皮质激素+--病因病理生理和临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗病因其它原因：恶肿转移、真菌等感染、淀粉样变、双侧肾上腺全切或次全切除后、放疗破坏、血管栓塞、肾上腺酶系抑制药长期应用、Aids。肾上腺结核：以往最常见，累及双侧肾上腺皮质和髓质。特发性肾上腺萎缩：近年常见原因，与自身免疫有关，血中可检出抗肾上腺的自身抗体，主要累及皮质，髓质变化不大。可伴其他自身免疫性疾病。(1)钠排出↑→脱水，血容量↓，心排出量↓，肾血流量↓→氮质血症、乏力、虚弱消瘦;对儿茶酚胺升压反应↓→直立性低血压，重者可晕厥、休克。(2)钾排出↓→高钾血症和轻度的代谢性酸中毒。1.醛固酮（Aldo）↓病理生理和临床表现（1）胃肠系统：食欲减退、恶心、呕吐，胃酸减少，消化不良，体重减轻等。（2）神经、精神系统：乏力、淡漠、嗜睡、疲劳。（3）心血管系统：血压降低、心脏缩小、心音低钝。（4）肾：排水能力减弱+ADH增多→稀释性低血钠。（5）代谢障碍：糖异生↓，肝糖原耗损→空腹低血糖。2.皮质醇↓病理生理和临床表现（6）对垂体ACTH、黑素细胞刺激素（MSH）、促脂素LPH）（三者来自一共同的前体物）反馈抑制↓→此组激素分泌↑→皮肤、粘膜色素沉着，摩擦处、掌纹、乳晕、瘢痕等处尤甚。（7）对感染、外伤等的应激能力减弱，易发生肾上腺危象。（8）生殖系统：女性阴毛、腋毛脱落，月经减少或闭经，性功能障碍等。2.皮质醇↓病理生理和临床表现突出的症状与体征1.疲乏无力：常见，约2/3病人以乏力为主诉，逐渐加重，当病人极度虚弱无力时可能是危象的先兆。2.色素沉着：特征性表现。出现最早,具有诊断价值。3.低血压：原有高血压者可降至正常.4.胃肠道症状：意味着肾上腺皮质破坏严重,其症状加重表明危象的即将到来。5.体重减轻：患者常呈消瘦,体重下降的程度与病情轻重、程长短有关。进行性体重减轻也表示危象的即将到来.6.低血糖7.神经、精神症状8.性功能紊乱肾上腺危象常为应激情况下（eg创伤、手术、感染、胃肠紊乱、过劳、分娩等）或不恰当的停用激素。自觉原有症状加重，虚弱、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻或腹痛，严重者脱水、血压下降、心率增快，常有低血糖、低钠血症、嗜睡、休克或昏迷。诱因表现实验室检查2.血Rt：可有贫血、中性粒细胞、淋巴细胞嗜酸性细胞。3.影像学检查：X线示心脏缩小，呈垂直位。肾上腺X线及CT检查。4.激素检查：血尿PIF、尿17-羟常，ACTH。5.ACTH兴奋实验：具有诊断价值，可探查肾上腺皮质储备功能，并可鉴别原发性及继发性。1.血生化：可有低血钠、高血钾，部分可高血钙（糖皮质激素有促进肾、肠排钙作用），可有氮质血症、空腹低血糖,糖耐量低平曲线。诊断∴症状、体征:乏力、食欲减退、体重减轻、血压低、皮肤粘膜色素沉着、心界缩小、心音减弱等。∴化验：血Na+↓、K+↑，BUN可↑，尿Na+、Cl-不低，24h尿17-羟↓，17-酮↓，血、尿PIF↓，血ACTH↑。∴肾上腺皮质储备功能↓1.与其它色素沉着的疾病的鉴别2.与肌病或神经精神性乏力的鉴别3.与低血糖疾病的鉴别4.与低血钠疾病的鉴别5.与其他慢性消耗性疾病、胃肠道疾病的鉴别鉴诊2.皮质激素替代治疗：目的：补足日常生活状况下的生理剂量的肾上腺皮质激素，一般以糖皮质激素为主，个别需辅以盐皮质激素或性激素。治疗1.饮食:（1）膳食中食盐摄入量应多于正常人，每日8-10g。（2）膳食中含有丰富的碳水化合物、蛋白质及维生素。（3）大量VitC长期治疗有助于色素沉着减退。治疗ΥΥ糖皮质激素：氢化可的松、强的松/强的松龙。给药时间：上午8时一次给药,或8时给2/3,下午4时给1/3量,更接近于正常人皮质醇分泌的昼夜节律。饭后给药可避免对胃肠道刺激。注:有合并症时根据情况适当加量。对肥胖糖尿病、慢性感染或心血管疾病的病人加量慎重。治疗ΥΥ盐皮质激素：经糖皮质激素替代及足够食盐服用后仍有头晕、乏力、血压偏低者需加用盐皮质激素。9α-氟氢考的松口服11-去氧皮质酮三甲基醋酸(醋酸DOCA油剂)肌注注:(1)为避免激素的副作用，开始时宜用小剂量;(2)如出现血压偏高、浮肿、头疼等钠潴留症状或有低血钾、肌无力等症状时，盐皮质激素应减量或停用;(3)如有低血压、高血钾则适当加量。治疗3.病因治疗：eg抗TB治疗Υ静脉补液输液目的：（1）补充血容量，纠正脱水。（2）补充糖及电解质。液体中酌情加KCl，必要时纠酸、抗休克。能进饮时，应予以高盐饮料，补液适当减少。Υ补充激素氢化考的松静点，一般经5-7天激素可改为生理维持量。酌情加盐皮质激素。Υ控制感染及其他诱因肾上腺危象的治疗Addison患者发生严重应激时，每日给予氢可总量不得少于300mg。外科手术应激短暂，在数日内每天减少用量1/3-1/2，直至维持量。较轻的短暂应激，每日给予氢可100mg即可，以后按情况递减。外科手术及其他应激时的治疗患者张翠敏，女，54岁。主因“间断恶心、呕吐3天，神志不清半天”来急诊。既往“Addison’s病”20年，平日口服强的松治疗”。查体：T35.6℃P118次/分R28次/分Bp85/60mmHg消瘦面容,浅昏迷，全身皮肤色素沉着。瞳孔等大，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心界缩小，心音低钝，HR118次/分，律齐。腹平软，肝脾不大，肠鸣音存在。双下肢无水肿。生理反射减弱，病理反射未引出。心电图：窦性心动过速。头CT未见出血、梗塞灶。化验：血常规Hb91g/L,WBC7.8×109/L,N42%,L55%.血Na125mmol/L，K6.0mmol/L,Cl89mmol/L,CO2CP14mmol/L,BUN12mmol/L,Cr155ummol/L,GLU3.2mmol/L。考虑为“肾上腺危象”。予以氢化考的松静点、补充糖盐等对症治疗后患者清醒。清醒后追问患者于就诊前1周停服强的松。典型病例