原发性醛固酮增多症的护理

2015原发性醛固酮增多症的护理查房张庆原发性醛固酮增多症简称原醛症，是指肾上腺或异位组织自主或部分自主分泌过多的醛固酮，抑制肾素分泌，产生以高血压、低血钾为特征的综合征。临床表现：1.高血压：是原醛症最常见的首发症状，临床表现酷似原发性高血压，有头痛，头晕，乏力，耳鸣。2.低血钾：在高血压病例中伴有自发性低血钾。3.心血管系统表现：心肌肥厚心律失常糖耐量异常等。4.神经肌肉功能障碍姓名：陈超性别：男年龄：54岁民族：汉族婚姻：已婚病史提供者：本人及亲属入院时间：2015-08-0513:24病史采集日期：2015-08-0514:38、住址：上海市崇明县陈家镇立新村221号主诉：发现血压升高10余年，反复血钾下降1月现病史：患者10年前去医院体检时发现血180/100mmHg，予口服降血压治疗（具体治疗不详），血压控制尚可。其后10年间曾服用“氨氯地平”口服降血压，但不规则服用，血压控制情况不详。2013年时患者曾因血压升高出现“小脑出血”，当时血压190/100mmHg，出院后服用氨氯地平+替米沙坦氢氯噻嗪+福辛普利降血压，未规律服药。患者1月前无明显诱因下出现口齿不清，无意识丧失，于当地“崇明县第二人民医院”神经内科就诊，测血压180/100mmHg，头颅CT示“双侧多发腔隙性脑梗死”，诊断为“脑梗死”，住院期间四次查血钾分别为2.3mmol/L，2.9mmol/L，3.2mmol/L，3.1mmol/L，立位醛固0.31ng/ml，肾上腺CT示“右侧肾上腺区低密度结节”，予神内专科治疗及口服氯化钾治疗。为求进一步诊治，至我院崇明分院，查血钾3.3mmol/L，血醛固酮0.31ng/ml，现门诊拟诊“原发性醛固酮增多症”收治入院。既往史：传染病史：否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。药物及其他过敏史：否认药物、食物过敏史。预防接种史：预防接种史不详。手术外伤及输血史：否认手术史、外伤史，否认输血史。个人史：生于原籍，在当地生活与工作，否认烟酒等不良嗜好，否认疫水、疫地接触史，否认冶游史。婚姻史：丧偶，爱人病逝于“高血压脑出血”。家族史：家中父母及妹妹均有高血压，否认其他家族性疾病、遗传性疾病、家族精神性疾病史体格检查：生命体征：体温36.8℃，脉搏70次/分，呼吸16次/分，血压142/100mmHg.查体：神清，一般情况可。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心前区无异常隆起，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动对称、有力。口齿欠清，角膜反射正常，眼球活动正常，双侧膝反射正常。直线行走（+），Romberg(-)，双侧Oppenheim征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧Brudzinski征阴性，双侧Hoffmann征阴性，双侧Kernig征阴性。上肢肌力及下肢肌张力正常，肌力5级。初步诊断：1.原发性醛固酮增多症2.高血压病实验室检查：2015/08/05钠(干片法)144.0mmol/L，钾(干片法)3.20mmol/L，氯(干片法)101.0mmol/L2015/08/06钠146.0mmol/L，钾2.80mmol/L，氯105.0mmol/L2015/08/07:肾上腺CT：右侧肾上腺增粗；左侧肾盂旁囊肿可能；请结合临床及其它检查。2015/08/08钠(干片法)145.0mmol/L，钾(干片法)3.40mmol/L，氯(干片法)103.0mmol/L2015/08/09钠(干片法)145.0mmol/L，钾(干片法)3.00mmol/L，氯(干片法)102.0mmol/L2015/08/10血气分析：pH7.47，pCO26.53KPa，pO212.2KPa，ctHb134.00g/L，O2Hb95.90%，COHb1.10%，MetHb0.10%，HHb2.90%，cHCO335.00mmol/L，BE9.90mmol/L，TCO236.50mmol/L，2015/08/11钠(干片法)145.0mmol/L，钾(干片法)3.50mmol/L，氯(干片法)103.0mmol/L诊疗计划：1.完善相关辅助检查（三大常规、肝肾功能、血电解质、凝血常规+DD二聚体、血糖、血脂、心肌损伤标志物、BNP、胸片、心电图、腹部超声、立卧位肾素醛固酮、肾上腺薄层CT、头颅MR及MRA等）；2.控制血压（氨氯地平+培哚普利）3.密切监测患者血压，及时对症处理。4.患者低钾血症时，24小时尿钾排泄增多，予螺内酯20mgtid保钾治疗，密切观察血钾和尿钾变化；护理诊断/护理问题1.电解质平衡紊乱：与钾离子排泄增加、钠离子吸收增加有关。2.高血压：与钠潴留使血容量增加有关。3.疲乏：与低钾血症引起四肢无力有关4.有跌倒的危险:与四肢肌无力有关5.潜在并发症：心律不齐，心室纤颤6.知识缺乏：缺乏原发性醛固酮的治疗护理相关知识。电解质平衡紊乱：与钾离子排泄增加、钠离子吸收增加有关护理目标：患者住院期间钾离子恢复正常水平。护理措施：1.动态观察病人的临床表现，及早发现低钾：适当给予患者高热量、高维生素、富含钾的肉类、水果及蔬菜等易消化的饮食。可进食的患者鼓励其多饮水，保持体液平衡。应少食多餐，忌高碳水化合物食品，限制钠盐。指导患者进食含钾高的食物，如海藻、冬瓜、西瓜、马铃薯、香蕉、花生、瘦肉、海带等，大量出汗后，不要马上饮用过量白开水或糖水，可适量饮用果汁或淡盐水，防止血钾过低。2.遵医嘱使用保钾利尿剂。补钾：轻度(K+3mmol/L)，口服补钾3~6g/d，或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜；补钾前应询问患者有无排尿，如无排尿者，在补钾中，观察尿量，重度低钾者，补钾时应导尿接尿袋，记录24h尿量，中度低钾者，补钾中应每4h询问有无排尿。补钾时密切观察病人心律、血压等病情变化，保持环境安静，较大剂量补钾时，最好采用静脉泵入(3g/h)和进行心电监护。口服氯化钾溶液：虽安全简便，但口味苦涩，对胃粘膜的刺激性大，应加入果汁或温水稀释后服用。中度（3mmol/L）及重度（2mmol/L）需经静脉补充，首次1000ml液体中加10%氯化钾3~4g，缓慢滴注，以后根据血钾测定结果调整，1gKCl相当于K+13.4mmol，约提高血中浓度0.37mmol/L静脉补钾原则：①10%氯化钾严禁直接静脉推注，因其短时间内血钾突然升高会造成心跳骤停。②注意肾功能及尿量，尿量30~40ml/h以上补钾安全;③剂量不可过多，3-6g/日，补钾过程中2~4小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmol/l应缓慢补钾;④补钾浓度不可过高：不超过40mmol/L,即1000ml液体中氯化钾含量不超过3g;⑤补钾速度不可过快：不超过20~40mmol/h，60滴/分⑥补钾过程中2-4小时监测血钾一次严重低钾的病人，高浓度补钾效果不好时，注意补充镁剂。高血压：与钠潴留使血容量增加有关。护理目标：患者血压能控制在正常水平。护理措施：1.观察并记录患者血压变化，高血压是PA最早、最常见的表现,故应重视患者的主诉,且定时监测血压。做到“四定”，即定时间、定体位、定部位、定血压计。2.当患者出现心悸、胸闷、头痛、头胀、恶心等症状时,应立即安抚患者,缓解其紧张情绪。血压升高时遵医嘱应用降压药,并观察患者有无呼吸困难、意识障碍、言语不清、肢体活动障碍等体征,警惕心、脑血管事件的发生。3.指导患者遵遗嘱按时正确降压药物治疗。密切观察患者用药后的效果及药物副作用。指导患者服药后动作缓慢，警惕直立性低血压的发生。疲乏：与低钾血症引起四肢无力有关护理目标：患者四肢肌力恢复正常。护理措施：1.避免劳累及使用排钾利尿剂,防止诱发周期性麻痹。巡视病员时,遇有神志淡漠,软弱无力,下肢沉重,恶心,呕吐,心律不齐时需考虑低血钾,应即给予卧床休息,加以安慰,与医生取得联系,给予适当处理。2.加强巡视，观察病人肌力恢复情况，备好急救物品，监测心电变化，定时复查血钾浓度及血气分析查看有无酸碱失衡情况及时发现并处理心律失常。嘱病人卧床休息，加强生活护理，做好安全管理，避免跌伤等意外事件发生。有跌倒的危险:与四肢肌无力有关护理目标：保证患者住院期间安全无意外。护理措施：1.嘱患者感到不适时卧床休息，并拉起床栏加强防护2.加强宣教，让家属予以陪护。潜在并发症：心律不齐，心室纤颤护理目标：患者住院期间未发生心律不齐及心室纤颤等心功能异常。护理措施：1.预防并发症加强陪护，避免意外损伤。2.严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量，及时做血清钾测定和心电图检查，密切关注循环功能衰竭或心室纤颤的发生。知识缺乏：缺乏原发性醛固酮的治疗护理相关知识。护理目标：患者对疾病的相关知识了解增多。护理措施：1.护理人员应仔细向其讲解疾病知识及治疗方案，告诉患者保持心情愉悦防止血压骤升而出现不良后果。避免单独外出以防意外。2.自行监测血压，心率的变化。健康教育：1.指导病人应进高蛋白、高热量、高钾、低钠饮食。2.向病人讲解口服钾离子药物的注意事项，尽量减少对胃肠道的刺激。3.嘱病人注意安全，切忌远行，以防意外发生。4.指导病人注意血压的变化，定时测量血压，遵医嘱正确用药，必要时到医院就医。5.让病人及家属了解肾上腺皮质功能不全的征象，一旦出现应紧急就诊。6.复查血的生化指标及醛固酮。