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风湿科王宏智原发性骨质疏松症osteoporosis,OP《临床诊疗指南》解读概述质量正常的骨骼发生骨量减少的疾病。WHO:骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病1NIH:骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量2骨质疏松症可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。WHO=世界卫生组织（WorldHealthOrganization）NIH=国立卫生研究院（NationalInstitutesofHealth）1.GenantHK,etal.InterimreportandrecommendationsoftheWorldHealthOrganizationTask-ForceforOsteoporosis.OsteoporosInt.1999;10(4):259-64.2.NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA.2001;285(6):785-95.正常骨结构骨质疏松症骨结构骨质疏松分类原发性骨质疏松（占90%）停经后骨质疏松症（I型）老年性骨质疏松症（II型）继发性骨质疏松（占10%）特发性骨质疏松症占10％占90％原发性骨质疏松分类I型：绝经后骨质疏松症高转换型。骨丢失主要为松质骨,骨丢失速率加快,骨折部位多发生于椎体和桡骨远端,甲状旁腺功能降低,1-25(OH)2D3的代谢活性为继发性降低,主要病因与绝经有关。尿液钙排出呈现增高。II型：老年性骨质疏松症低转换型。发生于70岁以上的老年男性和女性,骨丢失为皮质骨和松质骨,骨丢失率缓慢,骨折部位多发生于椎体和髋骨,甲状旁腺功能亢进,1-25(OH)2D3的代谢活性为原发性降低。尿液中钙量正常。骨质疏松症是一个具有明确病理生理、社会心理和经济后果的健康问题社会需要关注骨质疏松！治疗高血脂预防心肌梗塞医学界已将这三种疾病放在同样重要位置。骨质疏松症在世界常见病、多发病中已跃居第7位，患者人数超过2亿人。防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风一项国际骨质疏松基金会的报告显示，50岁以上人群中可能会发生骨质疏松性骨折1骨质疏松性骨折（脆性骨折）是骨质疏松症最严重的后果1.女性：3人中有1人男性：5人中有1人一项全球预测性研究显示，预计到2050年发生髋部骨折的人群将显著增加1男性发病率女性发病率1.*0500100015002000骨质疏松性骨折513000†228000‡184300§750000椎体250000其他部位250000前臂250000髋骨心肌梗死脑卒中乳腺癌年发生率x1000RiggsBL,MeltonLJ.Bone1995HeartandStrokeFacts,1996,AmericanHeartAssociationCancerFacts&Figures,1996,AmericanCancerSociety*所有年龄的年发生数†29岁以上女性年发生数‡30岁以上预计年发生数§1996新发病例,所有年龄骨质疏松性骨折非常常见骨质疏松性骨折的特点骨折后卧床，骨丢失迅速，加重骨质疏松骨折部位骨质量差，多为粉碎性骨折，治疗复位困难骨折愈合过程缓慢，恢复时间长其他部位发生再骨折的风险增加多见于老年人，常伴发其他器官及系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症致残率、致死率较高《骨质疏松性骨折诊疗指南》先前骨折增加以后骨折的风险Klotzbuecheretal.JBoneMinerRes2000;15:721-727RiskofsubsequentfractureSiteofpriorfractureHipSpineForearmMinorfractureHip2.32.51.41.9Spine2.34.41.41.8Forearm1.91.73.32.4MinorFracture2.01.91.81.9全球髋骨骨折的发生状况髋骨骨折总数1990=1.66百万2050=6.26百万199020500200400600800北美欧洲拉丁美洲亚洲3250髋骨骨折预计数(x1000)•到2050年,全世界6百万髋骨骨折中，超过一半将发生在亚洲CooperCetal.HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt’l1992;2;285-289骨质疏松性骨折：高致死和致残率死亡26%存活74%轮椅24%卧床9%独立行走28%需帮助下行走39%新加坡一项回顾性研究显示：280例60岁以上患者髋部骨折发生后1年内WongMK,etal.AnnAcadMedSingapore,2002,31(1):3-7.骨质疏松症的经济社会危害1.髋部和腰椎骨折不仅使得病人身体状况急剧恶化，也能引起心理症状，最明显的是抑郁症和自尊的丧失。2.沉重的社会经济负担：1995年，美国仅4.32万骨松性髋部骨折患者住院，就需要18万人护理，花费170亿美元。预计到2040年，相关骨折人数和费用将增加3倍以上。据中国卫生部统计，2006年中国有近170万骨松性骨折患者，如果全部进行住院治疗将花费3000亿人民币的费用！但愿这不是我们要经历的！！！危险因素人种老龄（女性65岁以上和男性70岁以上）绝经后女性母系脆性骨折家族史低体重性激素低下体力活动缺乏饮食中钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄少）存在影响骨代谢的疾病和服用影响骨代谢药物吸烟过度饮酒、饮用含咖啡因的饮料及碳酸饮料等临床诊疗指南骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006年第1页常见的继发性因素1、常见病因因素：①炎性疾病；②胰岛素依赖性依赖型糖尿病；③严重肝脏疾病；④甲状旁腺功能亢进；⑤性激素低下⑥脑卒中2、常见药物因素：①抗癫痫药物；②长期使用肝素；③糖皮质激素及促肾上腺皮质激素④免疫抑制剂⑤肠外营养临床表现疼痛身长缩短驼背骨折呼吸功能障碍以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转个身时。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。原发性骨质疏松的好发部位椎体压缩性骨折动态示意图三年前后骨折对比骨质疏松的脊柱变形骨质疏松导致脊柱变形示意图诊断要点1、定义诊断发生脆性骨折（非暴力骨折者）2、骨密度诊断WHO推荐绝经期后妇女脊椎、髋部、腕部骨量DXA测定标准：①正常T值≧-1.0；②低骨量（骨量减少）：-1.0﹥T值﹥-2.5；③骨质疏松症：T值≦-2.5；同时伴有≧一处骨折时为严重骨质疏松LUNARDPX-MDWholeBodyBoneDensitometryScannerAtypicalscanimageT值的参考数据库所有种族均使用白人女性（无种族校正的）正常值数据库所有种族均使用的白人男性（无种族校正的）正常值数据库NHANESIII数据库应该用于髋部的T值如果腰椎、全髋、或股骨颈等于或小于-2.5,而且患者是50岁以上的妇女或男性，均可诊断为骨质疏松症。某些情况下，桡骨33%（1/3）处的骨密度可以用于诊断。注意：大转子和Ward’s区不能用于诊断。测量部位所有的病人都应测量腰椎前后位及髋部的骨密度在以下情况时应进行前臂骨密度测量*髋骨及/或脊椎的骨密度无法测量或分析时*甲状旁腺亢进者*过于肥胖超过检查床负荷的病人腰椎感兴趣区使用前后位测量腰椎L1—L4骨密度使用所有可评估的椎体，去除病变的椎体。如果无法使用四个椎体则使用三个椎体，如果无法使用三个椎体则使用两个椎体。不能用单个椎体的BMD来诊断和分类，如果只有一个椎体，那么诊断必须根据其它部位的骨密度测量来获得。如果存在以下情况，在分析时必须排除解剖异常的椎体：椎体显著异常，超出系统的设置而无法分析评价的椎体有问题的椎体和邻近椎体的BMDT值相差1.0以上时，需排除此异常椎体除外异常椎体后，可以利用余下椎体计算出T值。侧位腰椎测量不能用于诊断，但有时可能可以用于监测。髋部感兴趣区用股骨颈或全髋最低的部位诊断。可测量任一侧髋骨。还没有足够的证据表明是否双侧髋部的平均T值可以用于诊断。平均髋部骨密度可以用于监测，但以全髋最好。前臂感兴趣区选择非利手的桡骨33%处（有时称桡骨1/3处）用于诊断，不建议使用其它感兴趣区。骨折危险性评价利用BMD进行骨质疏松症的诊断分类和骨折风险评价是绝然不同的。骨折风险评价，任何临床验证过的设备均可以用于评价，包括更多部位的测量，它有助于改善对骨折风险的评价。“骨量减少”的应用“骨量减少”是以前的术语，目前仍然保留，但是推荐使用“低骨量”或“低骨密度”低骨量或低骨密度的人不一定是骨折高风险人群。绝经后妇女和50岁以上男性的BMD报告原则使用T值使用WHO骨密度测量的分类标准绝经前妇女和50岁以下的男性BMD报告原则使用Z值，不能使用T值，尤其是儿童。Z值等于或小于-2.0，表示：“骨密度低于同龄人”；Z值大于-2.0，表示：“骨密度在同龄人范围内。”单独依据BMD不能诊断50岁以下男性患骨质疏松症。WHO诊断标准可能适用于围绝经妇女。骨密度的系列检测骨密度的系列检测可以用于决定是否患者应开始接受治疗，因为显著骨丢失是治疗指征。骨密度的系列检测可以用于监测患者对治疗药物的反应。骨密度的系列检测可以通过发现骨密度降低来发现对治疗没有反应的个体，并提出再评价药物疗效和进行骨质疏松症发生的继发原因的检查。骨密度检测的随访必须在预计骨密度变化超过最小有意义变化值（LSC）的时候进行。骨密度检测的间隔应该根据每个患者的临床情况来决定：通常是在治疗开始或改变治疗后一年复查。在已经明确治疗疗效后，可以适当延长复查时间。在快速骨丢失的情况下，如接受糖皮质激素治疗时，应缩短骨密度检测的随访时间。精确度评价任何骨密度检测中心（DXA）必须有自己的精确度误差，并计算LSC。不能使用厂家提供精确度误差如果精确度扫描中心有多位技术员，应建立该中心包含所有技术员的平均精确度误差及LSC，每一个技术员精确度误差应在这个可接受范围内。每个技术员都要选取具有临床群体特点的个人进行人体检测的精确度评估。每个技术员应该在学会基本扫描技术后，和扫描100个患者后，进行一次完整的精确度评价。新的机器安装后应重新作精确度评估。技术员水平改变后应重新作精确度评估。精确度评估应成为规范化临床工作的必须精确度评估的方法—测量15个病人3次或30个病人2次，每次测量都应重新摆位。—计算这组人群的标准差的平方根（RMS-SD）。—计算在95%置信区间的LSC。每个技术员的最低可接受精确度为：—腰椎：1.9%(LSC=5.3%)—全髋：1.8%(LSC=5.0%)—股骨颈：2.5%(LSC=6.9%)—如果技术员的精确度不能满足上述最低标准，应该接受再培训。初次DXA检测报告必须包括的信息个人资料（姓名、病历号、生日、性别）申请医师姓名测量指征