sn-5慢性肾衰

南阳医专—余发明慢性肾衰竭ChronicrenalfailureCRF慢性肾衰竭（CRF）南阳医专----余发明复习前课----导入新课•1、大夫们：我们上次课学习的是肾小球疾病，大家说一说急性肾炎的临床表现有哪些？•2、今天将学习的是：发生在各种慢性肾实质疾病后期的一种临床综合症，以肾功能持久性减退，代谢产物潴留，水、电解质酸碱平衡紊乱并产生各系统症状为主要表现。----------即：慢性肾衰竭南阳医专----余发明•一、教学目的要求•（一）掌握：发病、原理、分期、诊断和鉴别诊断及治疗方法。•（二）熟悉：病因、病理、病机、鉴别；相关检查、并发症。•二、教学内容1概述：.概念、特点、发病情况2.病因及机理3.临床表现及并发症4辅助检查5.诊断与治疗教学目标南阳医专----余发明发生在各种慢性肾实质疾病后期的一种临床综合症，以肾功能持久性减退，代谢产物潴留，水、电解质酸碱平衡紊乱并产生各系统症状为主要表现。概念南阳医专----余发明肾衰分期慢性肾衰竭分为4期GFRBUNBCr分期(ml/min)(mmol/L)(umol/L)代偿期509178失代偿期25~509~20178~445(氮质血症期)肾衰竭期2520~28451~707尿毒症期1028.6707BCr=bloodlevelofcreatinine南阳医专----余发明失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期ClinicalmanifestationAsymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical无症状CCrGFRBUNBCr(%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)30509178代偿期(1)南阳医专----余发明失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期ClinicalmanifestationAsymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical乏力、轻度贫血、夜尿多CCrGFRBUNBCr(%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)25~3025~509~20178~445失代偿期(2)南阳医专----余发明失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期ClinicalmanifestationAsymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical少尿、等渗尿、代谢性酸中毒CCrGFRBUNBCr(%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)20~252520~28451~707肾衰竭期(3)南阳医专----余发明失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期ClinicalmanifestationAsymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical各种尿毒症症状CCrGFRBUNBCr(%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)201028.6707尿毒症期(4)南阳医专----余发明病因及发病机制原发性肾疾病继发性肾疾病慢性肾小球肾炎慢性间质性肾炎多囊肾肾小管性酸中毒高血压肾小动脉硬化糖尿病肾病风湿性疾病过敏性紫癜痛风等南阳医专----余发明二、病因与发病机制特别提示我国常见病因顺序：慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、梗阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。南阳医专----余发明病因及发病机制•健存肾单位学说•矫枉失衡学说•健存肾单位学说；•矫枉失衡学说；•肾小球高压和代偿性肥大学说；•肾小管高代谢学说；•血压增高和脂质代谢紊乱学说。南阳医专----余发明病因及发病机制•健存肾单位学说•矫枉失衡学说肾实质损害，部分肾单位毁损高灌注高压力高滤过健存肾单位肾小球滤过率增加，肾小管根据代偿需要改变最终导致肾小球硬化健存肾单位进一步减少尿毒症南阳医专----余发明健存肾单位学说:•健存肾单位学说:•健存肾单位出现高滤过(肾小球滤过率增高)、高内压(肾小球毛细血管跨膜压力增加)、高灌注(肾小管毛细血管灌注增加)等肾小球内“三高”南阳医专----余发明病因及发病机制•健存肾单位学说•矫枉失衡学说肾小球滤过率下降体内代谢失去平衡健存肾单位对许多物质进行代偿调节机体产生有毒性的体液因子引起新的不平衡南阳医专----余发明发病机制－－矫枉失衡学说•矫枉失衡学说•健存肾单位进行代偿性调节，又导致了新的不平衡，即矫枉失衡。•如:肾衰导致高磷低钙,甲状旁腺素分泌增加.细胞内钙增加线粒体功能丧失细胞死亡.引起新的不平衡南阳医专----余发明病因和发病机理南阳医专----余发明临床表现•水、电解质及酸碱平衡紊乱•尿毒症毒素引起的各系统症状•代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍南阳医专----余发明肾病面容南阳医专----余发明临床表现•水、电解质及酸碱平衡紊乱•尿毒症毒素引起的各系统症状•代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍脱水与水肿低钠与高钠低钾与高钾低钙与高磷代谢性酸中毒南阳医专----余发明临床表现•水、电解质及酸碱平衡紊乱•尿毒症毒素引起的各系统症状•代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍胃肠道表现精神、神经系统表现造血系统表现心血管系统表现呼吸系统表现皮肤表现南阳医专----余发明三、临床表现－－各系统表现•血液系统贫血（必有症状）:EPO减少、铁摄入不足、失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。•心血管系统高血压：钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。•心血管系统•心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。CRF常见死亡原因之一。南阳医专----余发明三、临床表现－－－各系统表现•心血管系统尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。心包积液多为血性。•心血管系统动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。CRF主要死亡原因之一。•皮肤顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。南阳医专----余发明三、临床表现－－－各系统表现•神经肌肉系统•早、中、晚期表现。尿毒症脑病（中枢神经系统异常）•淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。•“尿毒症不安腿”（周围神经异常）•下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活•动下肢。•呼吸系统酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。•尿毒症肺：•胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。•与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。•肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。少有症状，骨活检可作出早期诊断。南阳医专----余发明三、临床表现－－－各系统表现•感染：CRF的主要死亡原因之一。•肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。•其他表现体温过低：与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI应答受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。南阳医专----余发明临床表现•水、电解质及酸碱平衡紊乱•尿毒症毒素引起的各系统症状•代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍体温不升、葡萄糖耐量试验降低、空腹血胰岛素升高、甲状腺、性腺功能低下等。南阳医专----余发明实验室检查•血常规检查•尿液检查•肾功能检查•血生化检查•其他检查血红蛋白降低，血小板正常或偏低蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多见慢性肾衰竭分期血浆蛋白60g/L，清蛋白30g/L，血钙2mmol/LX线尿路摄片、B超、CT等南阳医专----余发明诊断程序与步骤•慢性肾衰竭的程度•原发病诊断•促使肾衰竭加重的诱因南阳医专----余发明五、诊断要点•三方面资料：各系统症状和体征；Ccr降低，Scr和BUN升高；B超双肾缩小。原发病和加重因素的诊断慢性肾衰竭分期诊断南阳医专----余发明鉴别诊断急性肾衰竭急性经过典型表现为无尿或少尿期、多尿期可痊愈影像学检查肾体积正常或增大原发于各系统的症状尿毒症性昏迷的鉴别南阳医专----余发明治疗•1.饮食治疗1）限制蛋白饮食GFR50m1／min，限制蛋白质:GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR20m1／min每日可加5gGFR5m1／min每日用约20g优质蛋白2）高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需35kcal／kg，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖南阳医专----余发明治疗3）GFR其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入:尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入南阳医专----余发明治疗2.必需氨基酸的应用EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平南阳医专----余发明治疗3.控制全身性和(或)肾小球内高压力首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用南阳医专----余发明治疗4.其他高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇5.中医南阳医专----余发明并发症的治疗1.水、电解质及酸碱平衡（1）钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入速尿２０mg，每日三次已透析者加强超滤和限制钠水摄入南阳医专----余发明并发症的治疗（2）高钾血症的处理高钾血症＞6.5mmol／L●l0％葡萄糖酸钙20ml稀释缓慢IV●5％NaHCO3100mlIV（5分钟完）●50％葡萄糖50～l00ml+胰岛素6～12Uivdrip●透析南阳医专----余发明并发症的治疗（3）代谢性酸中毒轻度酸中毒口服碳酸氢钠１～２g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L南阳医专----余发明并发症的治疗（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良限磷饮食口服肠道磷结合药骨化三醇南阳医专----余发明并发症的治疗２.心血管和肺并发症（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析南阳医专----余发明并发症的治疗3.血液系统并发症⑴小量多次输新鲜血（HB60g/L）⑵红细胞生成素EP0的副作用高血压头痛癫痫发作（偶发）南阳医专----余发明并发症的治疗４.感染应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据GFR调整５.神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状南阳医专----余发明并发症的治疗６.其他（1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素（2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析南阳医专----余发明替代治疗•血液透析•腹膜透析•肾移植南阳医专----余发明血液透析腹膜透析南阳医专----余发明南阳医专----余发明肾移植南阳医专----余发明课后总结临床表现诊治要点概念病因、诱因、病机并发症及防治南阳医专----余发明总结病因诊断治疗表现南阳医专----余发明课后思考题：1.简述慢性肾衰竭的病因、分型、分期？2.简述慢性肾衰竭的临床特点、诊断标准？3.简述慢性肾衰竭的治疗原则、疗程要求是什么？南阳医专----余发明