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课程简介教学手段主要内容评估方法症状评估身体评估实验室检查心电图检查桥梁课程基础临床健康评估项目教学法多媒体教学电子模拟人颈部检查胸部检查腹部检查健康评估之腹部评估（Nursingexaminationwithabdominal）知识目标能力目标素质目标1.掌握腹部触诊的内容及意义（任务二）2.熟悉腹部视诊、叩诊、听诊的内容及意义（任务一）1.培养护士娴熟的操作技能2.增强护患沟通能力1.培养学生高度的责任感和慎独精神2.培养护士具有敏锐的观察能力教学目的患者，女，53岁，6年前出现间断性厌油、腹胀，医院诊断为乙肝。2年前症状加重伴皮肤黄，小便黄，浑身无力，口干，口苦。查体：面色灰暗，皮肤黏膜黄染，胸部有蜘蛛痣。B超显示：肝硬化门静脉高压，脾脏肿大，肝功能ALT：80，AST：64，TBIL：104.4诊断：肝硬化请说出肝硬化患者查体中常见的体征。单元任务：腹部检查的视诊、触诊、叩诊、听诊。腹部体表标志腹部分区腹部的体表标志及分区腹部评估腹部外形腹壁静脉肠鸣音振水音血管杂音脏器叩诊移动性浊音叩痛腹壁紧张度压痛和反跳痛脏器触诊导航页﹡腹部检查是体格检查的重要组成部分；﹡腹部检查内容多、复杂；﹡触诊是腹部主要的检查方法预备知识视诊听诊叩诊触诊练习题库呼吸运动胃肠形和蠕动波可点击相应项腹部评估必须熟悉腹部脏器的部位及其体表投影。为准确描述和记录脏器及其病变的位置，需要借助某些体表标志及对腹部进行适当分区。常用的分区有四分法和九分法。预备知识腹部腹部由腹壁、腹腔及腹腔内脏器组成上以膈肌为顶下以骨盆为底前面侧面为腹壁后面为脊柱和腰椎耻骨联合：两耻骨间的纤维软骨连接而成，是腹部体表下界耻骨联合体表标志肋弓由第8-10肋软骨构成，下缘为腹部上界，常用于腹部分区、肝脾测量及胆囊点定位。为两侧肋弓在剑突根部形成的夹角（胸骨下角）。用于判断体型及肝脏测量。为腹部中心，平第3-4腰椎之间，常作为腹部四区分法、阑尾压痛点、腰椎穿刺的定位标志。髂嵴前上方的突出点，常作为腹部九区分法、阑尾压痛点的定位标志、骨髓穿刺部位。锁骨中线的延续，常为手术切口位置。是胸骨中线的延续，为腹部四区分法的垂直线。两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成腹部体表的下界，为寻找股动、静脉的标志。肋弓下缘costalargin髂前上棘anterosuperiorprocessofilium腹股沟韧带inguinalligament腹直肌外缘externalmarginofretusmuscle剑突xiphoidprocess腹上角infrasternalangle脐umbilicus腹部前面体表标志腹部体表标志四区分法九区分法腹部分区腹部的四分法分区及各区包含主要脏器？预备知识四区分法：通过脐分别做一水平线和一垂直线四分法各区所包含主要脏器？右上腹：肝、胆、胃幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾及肾上腺、结肠肝区、腹主A。左上腹：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、尾、左肾及左肾上腺、部分横结肠、腹主A右下腹：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大子宫、F-右输卵管、M-右输精管、右输尿管。左下腹：乙状结肠、小肠、膨胀膀胱、左输尿管、F-左输卵管、M-左输精管、左输尿。预备知识九区分法上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线两条垂直线为：通过左右髂前棘至腹中线连线的中点预备知识用两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形，形成九个区。腹部评估方法腹部评估视听叩触（最重要）顺序腹部评估前应作好哪些准备？检查方法及注意事项：病人：排空膀胱、仰卧屈膝位、充分暴露全腹评估者：站右侧、自上而下视诊。环境：光线充足、温暖、遮挡物品:听诊器、软尺腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型及蠕动波腹部视诊腹部外形视诊评估方法腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型和蠕动波腹壁其他体征腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型及蠕动波腹部视诊返回正常人：前腹壁与肋缘至耻骨联合处同一水平面小儿及肥胖者正常成年人老年人和消瘦者病理状态：腹部膨隆腹部凹陷腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型及蠕动波腹部视诊全腹膨隆局部膨隆全腹凹陷局部凹陷全腹膨隆：腹部弥漫性隆起，呈球形或扁圆形。(1)生理状态：肥胖、妊娠(2)病理状态：腹腔积液平卧呈蛙腹,随体位变化腹内积气呈球形，,不随体位变化腹内巨大包块、巨大卵巢囊肿腹围的测量：先让患者排尿后平卧，检查者用软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围(脐周腹围)。常以cm为单位，在同样条件下进行比较，观察其变化。腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型及蠕动波腹部视诊腹部外形蛙状腹尖腹局部膨隆:⑴脏器肿大⑵腹内肿物⑶胃肠曲胀气⑷腹壁肿物、疝右上腹：肝肿大、胆囊肿大上腹部：肝左叶肿大、胃扩张、胃癌左上腹：脾肿大腰部：多囊肾、肾盂大量积水右下腹：阑尾周围脓肿左下腹：降结肠肿瘤下腹部：尿潴留切口疝并腹股沟斜疝（侧面观）腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型及蠕动波腹部视诊返回局部肿块是在腹壁上或腹腔内鉴别全腹凹陷：主要见于脱水和消瘦舟状腹：见于显著消瘦、严重脱水、恶病质等，腹部向下塌陷几乎贴近脊柱，肋弓，髂嵴和耻骨联合显露局部凹陷：较少见，多因手术后腹壁瘢痕收缩所致。全腹凹陷(舟状腹)腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型及蠕动波腹部视诊腹部外形舟状腹腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型及蠕动波腹部视诊呼吸运动:男性及小儿以腹式呼吸为主，成年女性以胸式呼吸为主。腹式呼吸减弱常见于腹膜炎症、急性腹痛、腹腔内容物增多。腹式呼吸消失常见急性腹膜炎或膈肌麻痹。腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型及蠕动波腹部视诊正常人腹壁一般见不到静脉，只有肤色白皙和较瘦者隐约可见。当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉曲张。腹部静脉常见于:(1)门V高压：血经脐V以脐为中心向四周伸展。(2)上腔V受阻：曲张的V分布于腹壁两侧，血流自上向下(3)下腔V受阻：血流自下向上腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型及蠕动波腹部视诊腹壁静脉曲张图上腔V受阻门V高压下腔V受阻请点击黄色区域怎样判断腹壁静脉血流方向？请点击返回胃肠形及蠕动波1.检查方法：适当体位（俯视、侧面观）可用手轻拍腹壁而诱发2.临床意义：正常人：一般看不见胃肠形常见于胃肠道梗阻腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型及蠕动波腹部视诊腹壁皮肤1.注意有无皮疹、色素、瘢痕、疝等2.临床意义：脐周或下腹壁发蓝—腹腔大出血腹部疝（脐疝、切口疝）腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型及蠕动波腹部视诊腹壁皮肤视诊小结：在腹部检查的视诊过程中，要仔细对腹部表面的脏器轮廓、包块及蠕动波进行观察，结合其他检查方法对腹部检查做出正确的、有意义的评估。肠鸣音振水音血管杂音腹部听诊肠鸣音4~5次/分临床意义肠鸣音活跃＞10次/分，音调不高亢急性肠炎等肠鸣音亢进＞10次/分且音调高亢见于急性肠炎、胃肠大出血、机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失连续3~5分钟以上才听到一次或始终听不到见于急性腹膜炎、肠麻痹肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的气过水声。将听诊器放于脐部附近，听诊至少一分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少５分钟。振水音1）在被检者上腹部做冲击触诊时所闻吸的气液相撞的“咣啷”声，即为振水音。2）临床意义:若病人空腹或饭后6-8h出现，见于胃幽门梗阻、胃扩张等。肠鸣音振水音血管杂音腹部听诊血管杂音1）动脉性杂音腹中部收缩期血管杂音--腹主动脉瘤或狭窄；左右上腹的收缩期血管杂音--肾动脉狭窄；下腹两侧--髂动脉狭窄2）静脉杂音出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时--门脉高压肠鸣音振水音血管杂音腹部听诊腹部听诊肠鸣音听诊区腹部听诊主要区域：上腹部、脐周、右下腹等。血管杂音听诊部位血管杂音听诊方法目的判断脏器大小有无叩痛胃肠道有无积气积液肿物腹部叩诊移动性浊音可了解腹腔某些脏器的大小、叩痛、充气情况、积液、包块等。正常状态：1)鼓音：大部分区域2)浊音：肝、脾部位及增大的子宫和充盈的膀胱病理状态：1)鼓音范围缩小：实质脏器肿大、大量腹水、肿瘤2)鼓音范围增大：胃肠胀气、胃肠穿孔腹部叩诊音肝脏叩诊叩击痛腹部叩诊腹部叩诊音肝脏叩诊:主要用来确定肝的位置。肝上界肝下界右锁骨中线肝界叩诊移动性浊音腹部叩诊音肝脏叩诊叩击痛腹部叩诊肝上界--右锁骨中线第5肋间（清音转浊音处）。肝下界--右季肋下缘（鼓音转浊音处）肝上下径--在右锁骨中线上9-11cm矮胖体型者肝上下界可上移一个肋间隙瘦长体型者可下移一个肋间隙肝脏浊音界原则：肝上界：自上向下肝下界：自下往上移动性浊音腹部叩诊音肝脏叩诊叩击痛腹部叩诊叩诊肝浊音界扩大--肝癌、肝脓肿、肝瘀血、肝炎、多囊肝肝浊音界缩小--肝硬化、急性肝坏死、胃肠胀气。肝浊音界消失--常代之以鼓音，见于急性胃肠穿孔。肝浊音界上移--右肺纤维化、右肺不张、严重腹水。肝浊音界下移--慢性肺气肿，右侧张力性气胸等。叩痛：直接或间接叩诊法叩击肝区，肾区（脊肋角处）若有疼痛感，称叩痛。①肝区叩痛阳性--肝炎、肝脓肿、肝瘀血。②脊肋角叩痛阳性--肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及周围炎③胆囊区叩击痛--胆囊炎移动性浊音腹部叩诊音肝脏叩诊叩击痛腹部叩诊移动性浊音：腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体位时出现浊音区变动的现象。因体位不同而出现浊音区移动的现象为移动性浊音。移动性浊音腹部叩诊音肝脏叩诊叩击痛腹部叩诊临床意义：表明腹水1000ML移动性浊音检查叩诊小结正确掌握叩诊某些腹腔脏器边界位置及有无叩痛，腹腔内积气积液情况，以进一步验证视诊与触诊的结果。复习：两种触诊方法？1、浅部触诊法：腹壁紧张度表浅压痛、搏动腹壁肿物（皮下脂肪瘤、结节）2、深部触诊法：深部滑行触诊法：腹腔深在病变深压触诊法：压痛、反跳痛双手触诊法：肝、脾、肾、腹腔内肿块腹部触诊★浅部触诊法手指掌面轻压腹壁，掌指关节用力下压1cm适合：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁肿块深部滑行触诊法手法：2、34指末端逐渐压向腹后壁，作上下左右滑动触摸。适合：腹腔深部包块和脏器病变。双手触诊法手法：右手同上，左手置于被检查脏器后面托起适合：肝、脾肾等脏器和腹腔肿块深压触诊用1-3个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛；适合：阑尾、胆囊、反跳痛腹部触诊重要性：⑴是腹部检查的主要方法⑵是腹部疾病确诊的主要依据⑶是验证视诊所见检查方法：⑴病人：低枕仰卧，两腿屈曲，微张口腹式呼吸⑵评估者：站右侧、手温暖、动作轻柔，自左下腹逆时针方向到脐；左→右（逆时针方向）、下→上、浅→深、健侧→患侧（逐渐移向病变区域）转移注意力，减少腹肌紧张腹壁紧张度压痛反跳痛脏器触诊腹部触诊腹壁明显紧张，触诊强直如木板，称板状腹正常人腹壁柔软增加腹壁紧张度局限性腹壁紧张局限性腹膜炎板状腹急性弥漫性腹膜炎揉面感结核性、癌性腹膜炎度减低腹壁紧张慢性消耗性疾病、年老体弱者和经产妇、大量放腹水后触诊腹壁柔韧有抵抗，不易压陷，称揉面感腹壁紧张度压痛反跳痛脏器触诊腹部触诊压痛：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛腹壁或腹腔内病变引起常为病变部位。45胆囊压痛点阑尾压痛点腹壁紧张度压痛反跳痛脏器触诊腹部触诊腹部常见部位的压痛点①胃炎或溃疡②十二指肠溃疡③胰腺炎或肿瘤④胆囊⑤阑尾炎⑥小肠疾病⑦膀胱或子宫病变⑧回盲部炎症、结核⑨乙状结肠炎症或肿瘤⑩脾或结肠脾曲病变⑾肝或结肠肝曲病变⑿胰腺炎的腰部压痛点反跳痛⑴检查方法：手触压痛点停留片刻后，突然抬手，腹痛加剧。(2)临床意义:炎症累及到壁层腹膜反跳痛触诊法腹壁紧张度压痛反跳痛脏器触诊腹部触诊１、触诊方法单手触诊法肝脏触诊腹壁紧张度压痛反跳痛脏器触诊腹部触诊病人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢置于身体两侧，平静呼吸。护士：站在患者右侧，右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与肋缘大致平行，使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始