腹部闭合性损伤

腹部闭合性损伤AbdominalBluntInjuries中南大学湘雅二医院普外科制作：李云第一节概论腹部占体表面积大，无骨架保护故腹部损伤较为常见。尤其是现代交通日益发展，其损伤愈来愈多，其发生率占各种损伤的：Incidence0.4---1.8%Mortality10---20%本章的重点及难点•重点：（1）掌握其急救、早期诊断方法和治疗原则。（2）熟悉肝、脾和肠破裂的鉴别诊断。•难点：如何判定有无内脏损伤。腹部损伤的分类•（1）开放性腹部损伤(Opened)一般为锐器所致，有明显的伤道，伤性清楚，诊断容易明确，处理容易及时，治疗效果及予后较好。•（2）闭合性腹部损伤(Closed)一般为钝器所致，体表无伤痕，往往有内脏损伤，容易漏诊，因此更具有重要的临床意义。一、病因（Etiology)•1、暴力（直接、间接）坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。•2、常见内脏损伤顺序依次是：脾》肠》•肝。胰、12指肠损伤较少。•3、损伤的严重程度与受伤机制和脏器的•解剖、病理、功能状态有关。受伤机制•暴力的强度：暴力的大小、速度、方向•暴力的作用部位、硬度脏器的特点•生理因素：1、肝、脾质地脆弱，管道丰富、容易破裂出血。2、肠管固定处3、脊柱前方脏器•病理因素：肝、脾原有病理情况•功能状态：胃、膀胱充盈时二、临床表现（Manifestation)•单纯腹壁损伤：症状、体征轻，压痛局限•范围不会扩大，没有胃肠道症状。•腹内脏器挫伤：症状、体征轻，B超诊断•腹内实质性脏器损伤：（1）内出血为主•可出现失血性休克（hemorrhagicshock),（2）血性腹膜炎压痛、ST征都较轻。•腹内空腔脏器损伤：•（1）弥漫性腹膜炎(peritonitis)为主，•（2）消化道症状•（3）全身中毒症状可出现感染性休克。•腹内混合性脏器损伤：内出血加腹•膜炎三、诊断（Diagnosis)•1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行）可能因病情的早期、合并其他伤情，为了防止漏，必须注意：（1）重视全身情况T、P、R、BP及神智（2）详细了解受伤史尤其是致伤条件（3）全面而重点的体格检查肝浊、肠鸣（4）必要的化验血、尿常规、淀粉酶下列情况之一考虑脏器损伤：•1、早期出现休克（失血性）。•2、持续性的腹剧痛，伴有消化道症状。•3、有明显的腹膜刺激征。•4、有气腹表现者。•5、有移动性浊音。•6、便血、呕血、或血尿。•7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血。•2、什么样的脏器损伤哪一类的脏器损伤：实质性的--------休克为主空腔性的--------腹膜炎为主消化道症状、气腹---空腔性排尿困难、血尿-----泌尿系下位肋骨骨拆、肩痛--肝、脾破裂•3、是否为多发性损伤（应特别注意）包括:（1）一脏器多处破裂（2）腹内一个以上脏器受损（3）腹内损伤合并腹外损伤（4）腹外损伤累及腹内脏器4、遇到诊断困难采取的措施•（1）进行其他的辅助检查（情况允许）A、诊断性腹穿或腹腔灌洗术90%+比较理想，简单，不搬动，没有并发症。B、X线检查：KUB---膈下游离气体胸片—肋骨骨拆选择性血管造影、CTC、B超检查既方便、又可靠•（2）进行严密的观查内容：A、每15—30分钟测定P、R、BPB、每30分钟检查腹部体征（ST）C、每30—60分钟测HB、RBC等D、必要时重复腹穿严密观察时应做到•三不:（1）不随意搬动，以免加重病情（2）不注射止痛剂以免掩盖伤情（3）不给饮食，以免加重污染•三要:（1）积极补液，防治休克（2）注射抗生素，防治感染（3）胃肠减压（3）剖腹探查(ExploratoryLaparotomy)：通过上述方法未能确诊，又不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重，全身情况变差，且积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。既使探查阴性也无可非议。四处理原则TreatmentPrinciples•外伤的总原则：先救命，后治伤。先处理对生命威胁最大的损伤。因此抢救顺序为：胸（大血管）》腹》颅》骨•腹内脏器损伤：实质性脏器在积极抗休克的同时手术治疗；空腔性脏器先抗休克后手术治疗。•手术中：先止血，后探查；先污染重；后污染轻；全面探查，注意复合伤。腹部损伤临床思维路线图腹部损伤（判定1：有无内脏损伤）无：对症处理疑：严密观察相应处理必要检查有:（判定2：哪一类脏器损伤）实质性空腔性积极抗休克同时手术先抗休克后手术第二节各论1、脾破裂2、肝破裂3、小肠破裂4、大肠破裂一、脾破裂Ruptureofthespleen•发病率占各种腹损伤的40—50%，最易•损伤，病理脾更容易破裂。•分三种类型（1）被膜下破裂被膜未破（2）中央型破裂形成血肿（3）真性脾破裂占85%•临床表现及诊断：典型失血性休克表现特别要注意的情况及治疗：•被膜下血肿，在某些微弱的外力下，突然转变为真性脾破裂，导致治疗中措手不及的局面，常发生在外伤后1—2周，应当给予高度警惕。称之为延迟型脾破裂。•治疗：一经诊断，立即手术。通常行脾切除术（Splenctomy)。儿童也采取脾修补术及脾移植。近几年来也有非手术保脾疗法。二、肝破裂Injuriesoftheliver•发病率占各种腹部损伤的15—20%，右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。•病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。•但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更为明显。•可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与胆管沟通。•中央型破裂形成肝脓肿肝破裂治疗基本要求：•彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。肝癌破裂最好一期切除。•长〈10厘米，深〈3厘米：修补加引流。•长10厘米，深3厘米：大网膜填塞加引流。•多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。•伴随大血管损伤：直视下血管修补。三、小肠损伤Smallbowelinjuries•受伤的机会比较多。有明显的腹膜炎，•一般出现较早。少数病人有气腹。•有消化道症状。•中毒症状，后期出现感染性休克。•一经确诊，立即手术。修补和/或肠切除•吻合加引流。四大肠损伤Largebowelinjuries•发病率比小肠低；腹膜炎出现晚，但•较严重，粪性腹膜炎。•治疗原则：右半结肠、裂口小、腹腔•污染轻、全身情况好，可一期修补或•切除吻合。其他病人先造瘘或肠外置，•待3—4周后再行二期手术。